Анджела Маас
Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин
Предисловие
В 1991 году были опубликованы результаты исследований, изменившие представления о подходах к терапии заболеваний сердца, в частности инфаркта миокарда. С тех пор мне не дает покоя вопрос о необходимости учитывать пол пациента при выборе тактики лечения. К тому моменту я три года проработала кардиологом, и мои пациентки часто недоумевали, почему я не могла объяснить причины беспокоящих их симптомов и подобрать подходящие варианты лечения. В 1980-х годах, когда я получала медицинское образование, боль за грудиной у женщин считали «странной», а сопровождавшие ее симптомы — невероятными и нехарактерными. Как правило, женщинам не подходили обычные диагностические исследования, которые мы выполняли при жалобах на такую боль: их ангиограммы нередко были в норме. Поскольку эффективных подходов к лечению не было, напрашивался вывод, что жалобы моих пациенток вызваны физиологическим стрессом. По крайней мере, тогда этот ответ казался самым простым.
Однако успехи интервенционной кардиологии последних десятилетий и усовершенствованные методы визуализации сердца позволили получить данные, которые не оставляют сомнений: пол пациента влияет на выраженность и характер проявлений коронарной болезни сердца. У женщин в два раза чаще диагностируют стенокардию, чем у мужчин, но при этом существенного сужения или закупорки артерий не обнаруживают. Это важные факторы, от которых зависят симптоматика, диагностические подходы, особенности лечения и его результаты. В наши дни различия, зависящие от пола пациентов, отражены в классификации инфаркта миокарда; остались в прошлом времена, когда результаты коронарографии у многих женщин вызывали у нас непонимание. К тому же современная жизнь сопряжена со стрессом, из-за которого возрастает риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Так, у женщин молодого и среднего возраста (до 60 лет) инфаркт миокарда развивается все чаще.
Биологический пол и гендер пациентов следует учитывать и в клинической практике для своевременного выявления людей, находящихся в группе высокого риска. У женщин на высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте указывают несколько факторов: мигрень в пременопаузе, повышение артериального давления (АД) во время беременности, раннее наступление менопаузы, а также сопутствующие воспалительные (например, ревматические) заболевания. И конечно, в определенный момент к этому списку добавляется возраст. Учет всех факторов риска помогает выбрать терапевтическую тактику для женщин среднего возраста, у которых сердечная патология уже проявляется клинически.
Хотя знаний о сердце женщины становится больше, их практическое применение сильно отстает. Более 15 лет назад в США и Канаде начали кампанию Go Red for Women, чтобы повысить осведомленность людей о «здоровье женского сердца». За десятилетие эта социальная инициатива распространилась по Европе и Австралии.
В 2000 году я участвовала в первой международной конференции по болезням сердца у женщин, проходившей в канадском городе Виктория. Там я осознала, что необходимо глубже исследовать тему и менять подходы к терапии, которые до этого были ориентированы прежде всего на мужчин. В 2003 году я открыла первый в Нидерландах диагностический кардиологический центр для женщин. Что меня поразило, так это сопротивление врачебного сообщества. Однако на моей стороне были пациентки: они больше не хотели терпеть, что их не лечат как следует. Они обеспечили мне идейную поддержку и из пациенток превратились в апологетов здоровья женского сердца. Теперь эти женщины принимают участие в различных исследовательских программах, проходящих в Европе — Великобритании, Германии, Нидерландах и скандинавских странах, а также проводимых совместно с США, Австралией, Африкой, Азией и Новой Зеландией. Усилия не пропали даром: в последние международные клинические рекомендации были внесены изменения, касающиеся лечения заболеваний сердца у женщин.
В этой книге мне хотелось в доступной форме донести актуальные знания о заболеваниях сердца у женщин. В Нидерландах она вышла в 2019 году и стала бестселлером. Некоторые факты и статистические сведения могут показаться вам характерными только для этой страны, но в большинстве случаев я прибегаю к представлениям, принятым во всем мире, либо привожу особенности, свойственные жительницам англоязычных государств. Во всяком случае, описание женского организма и советы по образу жизни, представленные здесь, применимы для любой женщины, из любого уголка земного шара. Читая книгу, вы не только узнаете, как позаботиться о своем сердце, но и приобщитесь к всеобщему диалогу, цель которого — повсеместно улучшить отношение к женскому здоровью. Я надеюсь, что вы поймете, как устроено и работает ваше тело, а также научитесь задавать верные вопросы своему врачу и в конце концов сможете управлять собственным здоровьем.
Глава 1. Пол и гендер: историческая справка
Почти 250 лет назад британский физиолог Уильям Геберден первым описал симптом боли за грудиной, который назвал «грудной жабой» [Heberden W. London Medical Transactions, 1772. Cited by Warren J. Remarks on angina pectoris // N Engl J Med, 1812. — № 1. — P. 1–9.]. Он отмечал, что такие проявления наблюдаются в первую очередь у мужчин старше 50 лет. Поскольку в то время женщины редко переступали 40-летний рубеж, у этого факта есть логическое объяснение. Многие умирали при родах — задолго до возможного развития коронарной болезни сердца.
Во второй половине XX века кардиология стала отдельной областью медицины, которую развивали в первую очередь мужчины для мужчин. Во многие клинические исследования включение женщин считалось нецелесообразным — подобное положение сохранялось до начала XXI века [Harris D. J. et al. Enrollment of women in cardiovascular clinical trials funded by the national heart, lung and blood institute // N Engl J Med, 2000. — № 343. — P. 475–480.]. Долгое время их лечили только от «женских» болезней — в основном заболеваний молочной железы и репродуктивных органов.
Стоит отметить, что представительницам прекрасного пола все же отводилась важная роль в кардиологии: женщина должна была сопровождать мужчину по жизни и ухаживать за ним, если он занеможет. В 1960 году в городе Портленд (штат Орегон, США) проходила конференция, на которой можно было пройти обучение, чтобы справляться с сердечными приступами у мужчин. Сам факт такого заболевания огорчителен, поэтому психологическая поддержка супруги крайне важна для восстановления больного. Ответственность, а отчасти и вина за сердечные приступы возлагались на женщину вплоть до 1970-х годов. В то время считалось правильным посещать специальные курсы. Там рассказывали, как готовить блюда, максимально полезные для здоровья мужа, и как оградить его от чрезмерных домашних хлопот — ведь ему хватает нагрузки и стресса на работе. В различных журналах, включая уважаемый «Британский медицинский журнал», задавались вопросом, не слишком ли много жены требуют от мужей и не потому ли у последних возникают сердечные приступы [Skelton M. et al. Psychological stress in wives of patients with myocardial infarction // Br Med J, 1973. — № 2 (5858). — P. 101–103.].
Тогда факт, что инфаркт миокарда может развиваться и у женщин, еще не был общепризнанным. В целом считалось, что определенный уровень гормона эстрогена защищает женский организм от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). К ним относятся коронарная болезнь сердца, инсульт и сердечная недостаточность, и все они негативно влияют на сердце и систему кровообращения в целом. Ученые предположили, что эстроген может защищать и мужчин, предотвращая прогрессирование заболеваний сердца. Чтобы проверить эту гипотезу, было начато исследование Coronary Drug Project, в котором более 8000 мужчин после инфаркта миокарда получали эстроген или плацебо [Wenger N. K. You’ve come a long way, baby. Cardiovascular health and disease in women. Problems and prospects // Circulation, 2004. — № 109. — P. 558–560.]. Однако смертность в группе эстрогена оказалась выше, чем в контрольной, и через 18 месяцев исследование досрочно свернули. Таким образом, уберечь мужское сердце с помощью эстрогена не удалось. Зато появилось понимание, что этот гормон, по-видимому, играет в женском организме более сложную роль, чем считали прежде.
ПРОРЫВ
Первые упоминания о CCЗ у женщин в научной литературе появились в 1991 году. В престижном «Медицинском журнале Новой Англии» было опубликовано несколько статей, в которых обсуждали, что уровень обследования и лечения женщин с заболеваниями сердца ниже, чем у мужчин [Ayanian J. Z., Epstein A. M. Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease // N Engl J Med, 1991. — № 325. — P. 221–225.], [Steingart R. M., Packer M., Hamm P. et al. Sex differences in the management of coronary artery disease // N Engl J Med, 1991. — № 325. — P. 226–230.]. Бернадин Хили, занимавшая в то время пост директора Национальных институтов здоровья США, предположила, что, если женщины хотят, чтобы их воспринимали всерьез, возможно, им стоит вести себя как мужчины. Она назвала это «синдромом Йентл», воспользовавшись именем главной героини [Речь идет о рассказе Исаака Башевиса-Зингера «Йентл, мальчик из иешивы», в котором главная героиня Йентл притворяется мальчиком, чтобы учиться в высшем духовном заведении (иешиве). Прим. ред.] рассказа Исаака Башевиса-Зингера [Healy B. The Yentl syndrome // N Engl J Med, 1991. — № 325. — P. 274–276.]. Будучи идейным вдохновителем программы Women’s Health Initiative, Хили задала курс на изучение основных причин заболеваемости и смертности женщин после менопаузы. Были начаты крупные клинические исследования остеопороза, CCЗ и различных видов онкологических заболеваний у женщин, включая рак молочной железы.
В 1996 году стартовало клиническое исследование Women’s Ischemic Syndrome Evaluation, результаты которого продемонстрировали: у женщин среднего возраста заболевания сердца развиваются по особым причинам [Shaw L. J., Bugiardini R., Bairey Merz C. N. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge // J Am Coll Cardiol, 2009. — № 54 (17). — P. 1561–1575.]. Все эти инициативы, предпринятые в начале 1990-х, привели к тому, что в исследования, посвященные ССЗ, начали включать все больше женщин, однако через несколько лет интерес к проблеме стал угасать [Harris D. J. et al. Enrollment of women in cardiovascular clinical trials funded by the national heart, lung and blood institute // N Engl J Med, 2000. — № 343. — P. 475–480.]. Похоже, его надо постоянно подогревать.
