Этот врач закончил медицинский ВУЗ. Затем прошел интернатуру по психиатрии. Максиму назначили небольшую дозу антипсихотиков (нейролептиков), лекарств блокирующих дофаминовые рецепторы в головном мозге. Он начал их принимать. Внимательности не прибавилось, но появилась сонливость и вялость. Максим стал спрашивать, какой диагноз ему поставил врач и почему назначил эти лекарства. Психиатр отвечал уклончиво, ничего толком не объяснив. Но Максим случайно увидел в медкарте свой диагноз — вялотекущая шизофрения.
Затем он узнал, что в развитых странах такого диагноза нет. Не потому, что там нет людей с такими симптомами, а просто им ставят другие диагнозы или не ставят вообще. Оказывается, что в России существуют так называемая «отечественная школа» психиатрии. Она опирается на идеи Андрея Снежневского (1904–1987 гг.), культовой фигуры для российской психиатрии и воплощения карательной психиатрии для всего остального мира.
Сделаем отступление, чтобы выяснить, как ставится диагноз в современной психиатрии сейчас и как это было раньше.
Например, пациентка с навязчивыми мыслями и действиями («вдруг я брошусь под поезд метро», «вдруг я сойду с ума», размышления о том, как человек говорит, навязчивое подбирание бумажки, если упала) и тревогой, избеганием поездок в метро, усталостью, отсутствием работы и учебы, редкими «окликами» (слуховыми галлюцинациями, называющими ее имя) так рассматривается Снежневским в его «Лекциях по общей психопатологии» 60-х годов:
«Как вы видите, здесь явления навязчивости довольно разнообразны. У этой больной обнаруживаются не только явления навязчивости, но и оклики и изменения личности, характерные для шизофрении. Но, сейчас рассмотрим только явления навязчивости. Какие же явления навязчивости обнаруживаются у больной? Во-первых, у нее отвлеченная навязчивость; она, помимо своей воли, должна размышлять над проблемой, почему человек говорит, каков механизм этого акта, т. е. она охвачена бесплодным мудрствованием, понимает бессмысленность этого, но тем не менее избавиться от мудрствования не может. Наряду с этим у больной обнаруживается навязчивое влечение броситься под колеса, она боится, что уже наступит слабость сознания, и она реализует это влечение помимо воли. Далее, у больной обнаруживается страх — также характера навязчивости — сойти с ума, поэтому она далеко от дома не уходит, одна в комнате не остается, мать вынуждена была оставить работу, чтобы постоянно быть с ней. Кроме того, у нее еще и навязчивое действие: оглядываться и подбирать с пола бумажки. По-видимому, эта навязчивость ритуального значения. У больной, как видите, имеется полиморфная навязчивость. Это чаще всего наблюдается при инициальной и вялотекущей шизофрении».
Перед этим профессор выясняет у пациентки, как ее лечили:
— Что помогает?
— Не знаю. Два раза лечили инсулином. Однажды делали электрошоком. Аминазин сейчас делают, но, мне кажется, что аминазин обостряет состояние. Уже месяц таблетки дают, уколы делают и ничего… Я еще не сказала, что оклики есть, как будто называют по имени… Я все время оглядываюсь, что лежит… Если лежит бумажка, должна ее поднять…
— И избавиться от этого тоже не можете?
— Да… Но сейчас немного легче…
С точки зрения Снежневского шизофрения может иметь мягкие формы, например, «вялотекущую». В современной психиатрии, отражением которой является американская классификация DSM-5, у шизофрении достаточно строгие критерии:
• Бред — идеи, не соответствующие действительности, не объяснимые культурным или религиозным контекстом, в которых пациент абсолютно убежден и не критичен к ним. Например, пациент убежден, что он — генерал КГБ, а мы знаем, что это не так. Или пациент утверждает, что его преследует ФБР, в сговоре с соседями и коллегами.
• Галлюцинации — восприятие объекта, в его отсутствие. При шизофрении они обычно бывают слуховыми. Пациент слышит голоса, которые ему угрожают или комментируют его действия.
• Неорганизованная речь — бессвязная и лишенная на первый взгляд смысла речь: «В Питсбурге были бургеры, а в Питере холод, Москва, а потом жар».
• Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение: непредсказуемые и лишенные логики поступки. Пациент может внезапно встать, лечь, раскачиваться на одном месте и брать предметы, которые не использует.
• Негативные симптомы: бедность мимики, утрата интереса к окружающему, апатия и снижение мотивации.
Недостаточно одного симптома для постановки диагноза. Нужно, чтобы выполнялось как минимум два критерия. При этом один из них должен быть из первых трех: бред, галлюцинации или дезорганизованная речь. Они должны наблюдаться не меньше месяца, а хотя бы некоторые симптомы должен быть не менее полугода. При этом должно наблюдаться нарушение социальной или профессиональной продуктивности. И, пожалуй, что наиболее важно — это диагноз исключения. В первую очередь надо понять, что эти симптомы не связаны с другими психическими расстройствами и соматическими («физическими») заболеваниями. Вот когда мы исключим другие причины, тогда можно поставить такой диагноз.
Эта пациентка не подпадает под современные критерии шизофрении. Галлюцинации слишком незначительны. Галлюцинации встречаются и у здоровых людей. По данным исследования, опубликованного в 2010 году, 10–15 % населения слышат «голоса», но при этом подавляющее большинство этих людей не имеет психических расстройств и нормально функционирует [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2879692/]. Если бы это были комментирующие или угрожающие голоса, то тогда это можно было бы рассматривать как возможный симптом шизофрении. Бредовых идей нет. У нее есть навязчивые мысли (обсессии) и навязчивые действия (компульсии), которые ей мешают. Ее усталость и трудности в деятельности могут быть более просто объяснены изнуряющей борьбой с навязчивостями и побочными эффектами лечения.
Мы не видим дезорганизованной речи и поведения. Неэффективность аминазина, одного из антипсихотиков, использующихся при лечении шизофрении, тоже заставляют сомневаться в шизофрении. Впрочем, он обладает низкой эффективностью.
Может быть есть более подходящий диагноз для этой женщины?
Навязчивые мысли и действия наиболее характерны для обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Наряду с DSM, в современной психиатрии используется Международная Классификация Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В России она официально утверждена для использования. Есть некоторые сходства и различия между ней и DSM, но, в общем, они схожи. Попробуем посмотреть, подходит ли пациентка под критерии ОКР для МКБ-10.
«Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере две недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности.
Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:
а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;
б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;
в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);
г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися».
Каждый пациент индивидуален и не всегда вписывается безукоризненно в критерии диагноза. Но мы видим, что ее состояние больше подходит под критерии ОКР, чем шизофрении. Сложность диагностики еще в том, что несмотря на наличие в современных классификациях относительно четких критериев, психиатр оценивает их субъективно. Что считать галлюцинациями? Правда ли снижена существенно работоспособность? Насколько значима апатия?
Эти вопросы психиатр скорее решает из относительно субъективной оценки им самим и пациентом выраженности страдания и влияния симптомов на повседневную жизнь. К сожалению, это лучшее, что сейчас возможно. Не существует абсолютно объективных методов диагностики в психиатрии. Современный психиатр понимает, что нет четкой границы между здоровьем и расстройством, что это грань условна.
Хотя классификации, о которых я упомянул, несовершенны, но они созданы на основе консенсуса между исследователями и экспертами из разных регионов и стран, опираются на исследования, которые критически оцениваются.
Раньше исследования были менее масштабны и строги. Чуть ли не в каждой стране были свои существенные различия в диагностике и лечении, опиравшиеся на мнения авторитетных профессоров и не очень достоверные исследования. Даже в разных городах одной страны были эти различия.
До сих пор в некоторых отечественных руководствах упоминаются «школы психиатрии»: французская, немецкая, советская и др. Причем советская делилась на ленинградскую и московскую.
Московская школа, как раз и была представлена идеями Андрея Снежневского. Они на первый взгляд логичны. Раз психиатрия — это медицина, а психические расстройства — самые настоящие болезни, то у шизофрении, как и любой другой болезни, должны быть какие-то первые едва заметные симптомы, признаки, так называемый продромальный период. По аналогии с инфекционным заболеванием. А если психиатр их увидит, то сможет ее вылечить на ранней стадии и предотвратить ухудшение.
