На самом деле у меня в животе перед операцией больше не порхают бабочки, однако я подобен легкоатлету на стартовых колодках, в напряжении ожидающему выстрела стартового пистолета… поэтому ничто так не разочаровывает, как задержка операции либо, что еще хуже, ее перенос. Такое, впрочем, случается крайне редко: на все три бригады челюстно-лицевой хирургии в Институте нейрохирургии Глазго подобные случаи происходят, пожалуй, всего пару за год, а за три года моей работы в лондонских больницах Ройал Марсден (The Royal Marsden) и Нортуик Парк (Northwick Park) я и вовсе могу припомнить всего один. Когда я работал в Брэдфордской университетской больнице в Йоркшире, задержки были более частым явлением: как правило, приходилось ждать, когда закончится обход отделения интенсивной терапии (реанимации). В этом, впрочем, не было вины персонала: обычно задержки были связаны с тем, что пациенту реанимации, освобождающему место и готовому к переводу в другое отделение, приходилось оставаться на месте, поскольку пациента из палаты, на чье место он должен был попасть, некому было забрать на домашний уход. Подобное случалось минимум дважды в месяц, что было крайне неприятно как для пациента, так и для персонала. Переносы же операций, повторюсь, случались крайне редко — где-то раз в четыре-шесть месяцев.
Многие хирурги накрывают на время операции пациентам лица. Так они делают операцию обезличенной и нейтральной, избавляя от постоянного напоминания о том, что перед ними живой человек. Но у челюстно-лицевых хирургов такой возможности нет.
Перед началом операции хирург должен провести трахеостомию [Хирургическая операция по образованию временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемому путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.], чтобы установить дыхательную трубку в шею пациента вместо трубки, вставленной в горло. Следующий шаг — проведение обследования пациента под анестезией. Так, например, когда операция заключается в иссечении опухоли, в ходе этого обследования определяется, какая именно часть лицевых тканей подлежит удалению. С помощью специального красителя с содержанием йода мы четко разграничиваем опухолевую и прилежащую здоровую ткани, тем самым сводя к минимуму ущерб внешнему виду пациента, а также его речи и способности глотать.
Многие из наших операций включают «перенос свободного лоскута»: в одном из многочисленных мест на теле у пациента выкраивается участок его собственной ткани — кожи, мышечной, а иногда и костной — с последующим его перемещением в другое место для исправления дефекта, который может быть врожденным либо образовавшимся в результате травмы или удаления опухоли. Кусок лопатки, бедра или малой берцовой кости может быть использован для реконструкции челюсти, в то время как кожа и мягкие ткани с руки или ноги могут стать новым языком или образовать дно ротовой полости. Мы измеряем свободное пространство, которое образуется после удаления опухоли, благодаря чему точно знаем, какое количество ткани нам понадобится изъять из другой части тела для реконструкции. Мы записываем результаты измерений и в масштабе один к одному чертим нужную форму маркером на доске в операционной, чтобы использовать этот рисунок в качестве шаблона для свободного лоскута (участка ткани для пересадки). Специальным фиолетовым маркером мы аккуратно делаем разметку на коже, в точности повторяя форму и размеры необходимого участка ткани так, чтобы питающие его кровеносные сосуды располагались по центру.
Каждый раз во время операции, когда я готовлюсь сделать первый надрез, наступает момент предвкушения, когда время словно замедляется, и я становлюсь сверхчувствительным ко всему, что вижу, слышу и чувствую: к тихо играющей музыке, монотонному писку кардиомонитора, звукам отсоса, напоминающим приглушенное жужжание пылесоса, и преходящим в «хлюпанье», когда начинает отсасываться кровь и другие жидкости, шуму вытяжных вентиляторов и даже движению воздуха на коже вокруг глаз. Я все еще испытываю волнительную дрожь, предвкушая, как разрежу скальпелем поверхность кожи, обнажая желтый подкожный жир и расположенную под ним фасцию — серебристую соединительнотканную оболочку, покрывающую красно-коричневые мышцы. На мгновение разрез остается таким же ровным, как начерченная на бумаге прямая линия, однако затем из поврежденных краев начинает сочиться ярко-багровая кровь. В этот момент я словно попадаю в святилище, где ничто не может отвлечь меня от текущей задачи, и я полностью сосредоточен на лежащем передо мной человеке. Больница — это единственное здание на свете, где никто не двигается с места, когда срабатывает пожарная тревога.
Несмотря на точность хирургических разрезов, люди, впервые оказавшиеся в операционной, вечно поражаются тому, какое усилие нужно приложить, чтобы разрезать человеческую кожу или отвернуть кожу и мышцы на шее. Мы привыкли считать нашу кожу и мягкие ткани довольно нежными, однако они гораздо более грубые, чем может показаться, и приходится хорошенько постараться, чтобы их раздвинуть, обнажив подлежащие структуры.
Иногда из раскрытых тканей веет легким запахом, который улавливается наполовину сознательно, наполовину подсознательно, поскольку все внимание уделяется проделываемой процедуре. Разрез также сопровождается характерным звуком, если только вместо скальпеля не использовать лазер или диатермическую иглу [Применяется для разрушения тканей и удаления небольших поверхностных новообразований с помощью высокочастотного электрического тока, пропускаемого через ее тонкий вольфрамовый наконечник.]. Каждый раз, когда режешь ею ткань, она издает легкое жужжание, сопровождаемое музыкальной нотой. Эту иглу можно настроить на коагуляцию кровеносных сосудов, и тогда нота меняется, отличаясь на малую терцию, наподобие колыбельной Брамса. Каждый раз, когда я слышу эти ноты, их сочетание мне кажется весьма неудачным, с учетом того, что своими действиями в этот самый момент мы, как правило, вряд ли смогли бы кого-то убаюкать.
При использовании иглы «Колорадо» также образуются клубы дыма, которые необходимо отсасывать, поскольку они могут содержать вирусные частицы. Когда пользуешься такой иглой, чувствуешь запах горелой плоти и порой, зайдя в операционную, сразу же понимаешь, что там проводят замену тазобедренного сустава или какую-то другую серьезную операцию.
Закончив выделять опухоль с приличным запасом тканей вокруг нее, чтобы захватить все микроскопические метастазы, свое внимание я переключаю на лимфатические узлы в шее пациента. Частично благодаря результатам масштабного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Индии, было установлено, что даже при отсутствии явных признаков наличия здесь рака, удаление лимфоузлов спасает жизни 20–30 % пациентов, у которых уже появились в шее видимые микроскопические метастазы. Таким образом, следом я обнажаю наружную поверхность глянцевого желтого конверта из ткани, содержащего лимфатические сосуды и узлы, расположенные под подкожной мышцей шеи с отчетливыми вертикальными полосками на одинаковом расстоянии друг от друга. Я рассекаю этот лишенный мышц и кровеносных сосудов слой с помощью скальпелей и ножниц, а также нового устройства под названием «гармонический скальпель». Своим видом он напоминает ножницы, какими они могли бы выглядеть в «Звездных войнах», и с помощью ультразвуковых вибраций одновременно разделяет и запаивает человеческие ткани, позволяя значительно снизить количество теряемой при разрезе крови.
Запах горелой плоти в операционной возникает из-за использования диатермической иглы. Это значит, что идет серьезная операция.
Удаление лимфатического узла на шее также открывает нам доступ к кровеносным сосудам системы сонной артерии, к которым мы подсоединим пересаженный лоскут ткани. Оперируя на шее, я должен не только удалить лимфоузлы вместе с потенциально содержащейся в них заразой, но и позаботиться о том, чтобы обнажить прекрасную (обычно лицевую) артерию и полностью подготовить внутреннюю яремную вену, которые примут лоскут пересаженной ткани и соединятся с его крошечными кровеносными сосудами всего два-три миллиметра в диаметре, по которым в лоскут будет поступать обогащенная кислородом кровь, а венозная кровь будет его покидать. Как это часто бывает в жизни, сделать все это лучше с первого раза. Если все тщательно подготовить и спланировать, освободив в лоскуте сосуды нужной длины и идеально обработав готовые их принять сосуды на шее, то микрохирургическая операция по их соединению не должна вызвать особых трудностей.
Другой, более надежный метод трансплантации заключается в том, что свободный лоскут размещается на «перфорирующих сосудах» — микроскопических артериях и венках, которые отходят от используемых нами крупных кровеносных сосудов рук, ног и туловища к поверхности кожи. Хоть мы и можем предсказать их наиболее вероятное местоположение, мы делаем первый надрез, оставляя возможность выбрать кожу для лоскута так, чтобы перфорирующие сосуды располагались прямо по центру пересаживаемого участка ткани. Это персонализированная медицина, учитывающая индивидуальные особенности анатомии нашего пациента.
Пока я провожу операцию на лице, другие хирурги готовятся к изъятию костных и мягких тканей для свободного лоскута с целью реконструкции лица и шеи. Наличие двух хирургов, один из которых подготавливает лоскут для пересадки, а другой вырезает опухоль и делает необходимые приготовления, чтобы принять этот лоскут, значительно снижает общее время проведения операции, а вместе с ним и риск ошибки вследствие усталости хирурга или другого члена хирургической бригады. К тому же это позволяет сократить время пребывания пациента под общей анестезией, благодаря чему, в свою очередь, он быстрее восстанавливается после операции. Каждому из хирургов также помогает хирург-стажер. Принимая активное участие в операции и наблюдая за действиями своих старших коллег, он обучается навыкам, которые впоследствии позволят ему самому взять на себя главную роль.
