Я нахожу мысль о прошлом, о реальности уходящего времени невероятно трудной. В моем доме полно книг, которые я не могу читать, записей, которые я не могу слушать, фотографий, которые я не могу рассматривать, потому что они слишком сильно связаны с прошлым. Встречаясь с друзьями из колледжа, я стараюсь поменьше говорить с ними о колледже, потому что я был тогда очень счастлив. Нет, не гораздо счастливее, чем сейчас, но таким счастьем, особенным и необычным в своих оттенках, которое никогда не повторится. То великолепие юности пожирает меня. Я бьюсь о стены былой радости, и жить с прошедшей радостью гораздо труднее, чем с прошедшей болью. Думать об ужасных временах, которые миновали… да, посттравматический стресс очень тяжелая вещь, но для меня травмы прошлого, благодарение небесам, далеки. А вот минувшая радость здесь, со мной. Память о добрых временах с людьми, которых больше нет в живых или которые перестали быть самими собой, — вот что приносит мне сейчас самую худшую боль. Не заставляйте меня помнить, говорю я обломкам былой радости. Депрессия может стать последствием былых радостей точно так же, как и былых страданий. Есть и такая вещь, как пост-радостный стресс. Худшее в депрессии — это настоящее, которое не в состоянии отрешиться от прошлого, которое оно идеализирует или над которым рыдает.

Глава третья

Лечение

Есть два основных метода лечения депрессии: разговорная терапия и физическое вмешательство, включающее в себя как медикаментозную, так и электросудорожную терапию (ЭСТ). Совмещать психосоциальный и психофармакологический подходы к депрессии трудно, но необходимо. Чрезвычайно опасно, что многие люди относятся к ним по принципу «или — или». Медикаментозное лечение и психотерапия не должны соревноваться за ограниченную популяцию страдающих депрессией; они должны дополнять друг друга, применяться совместно или по отдельности в зависимости от состояния больного. Однако биопсихосоциальная методика инклюзивной терапии по-прежнему ускользает от нас. Последствия этого не поддаются оценке. Психиатры взяли моду сначала объявлять вам причины вашей депрессии (среди самых популярных — низкое содержание серотонина и детская травма), а потом на их основе, словно тут есть какая-то связь, методы лечения; однако все это чепуха. «Я не верю, что если причины ваших проблем психологические, вам нужно именно психологическое лечение; не верю также, что если причины биологические, то лечение должно быть биологическим», — утверждает Эллен Френк из Питтсбургского университета. Поразительно, что те, кого вылечили от депрессии психотерапевтическими методами, демонстрируют точно такие же биологические изменения (например, на энцефалограмме (ЭЭГ) во время сна), как и те, кого лечили медикаментами.

В то время как традиционные психиатры рассматривают депрессию как часть личности пациента и пытаются изменить структуру этой личности, психофармакология в ее чистом виде смотрит на болезнь как на вызванный внешними причинами дисбаланс, который можно нормализовать без вмешательства в личность. Антрополог Т. М. Лурман недавно написала об опасности, которую несет такой раскол в современной психиатрии: «Психиатрам следовало бы относиться к этим подходам как к разным инструментам в одном наборе. Хотя их учили, что это инструменты разные, основаны на разных моделях и предназначены для разных целей» [Цитата из замечательной книги Т. М. Лурман (T. M. Luhrmann) Of Two Minds,с. 7.]. «Психиатрия, — отмечает Уильям Норманд, практикующий психоаналитик, который использует медикаменты, когда чувствует, что они могут принести пользу, — отойдя от безмозглости, пришла к бездушности» [Там же. С. 290.], имея в виду, что практикующие психиатры, ранее отрицавшие психофизиологию мозга и занимавшиеся исключительно эмоциями, теперь отрицают эмоциональную составляющую психики, сосредоточившись на химии мозга. Конфликт между психодинамической и медикаментозной терапией — это, вне всякого сомнения, конфликт моральных установок. Мы склонны принимать как непреложный факт, что если проблема поддается психотерапевтическому диалогу, то ее следует преодолевать с помощью простых усилий, а вот если она решается только под воздействием химикатов, то тут ничего не поделаешь и никаких усилий не требуется. Верно, что почти в каждой депрессии есть доля вины больного, как и то, что почти всякую депрессию можно преодолеть, приложив усилия. Антидепрессанты помогают тем, кто сам себе помогает. Слишком насилуя себя, ты сделаешь себе только хуже, однако чтобы выкарабкаться, нужно потрудиться. Лекарства и психотерапию следует применять по мере необходимости. Не нужно ни чересчур винить, ни полностью извинять себя. Мелвин Макиннис, психиатр из больницы Джона Хопкинса, говорит о «воле, эмоциях и сознании», циклично сменяющих друг друга, почти как биоритмы. Эмоции воздействуют на волю и сознание, но не одолевают их.

Разговорная психотерапия выросла из психоанализа, который в свою очередь произошел от ритуального проговаривания опасных мыслей, которое первой стала практиковать церковь. Психоанализ — это метод лечения, при помощи слов раскапывающий старую травму, которая и вызвала невроз. Обычно он требует очень много времени — стандартно четыре-пять часов в неделю — и сосредоточен на вытаскивании на свет бессознательного. Сейчас модно ругать Фрейда и психодинамические теории, которые пришли к нам от него, однако на самом деле его методика великолепна, хотя и не лишена недостатков. По словам Лурман, она отличается «пониманием сложности человеческой натуры, ее глубины и сильного желания бороться против собственных отрицаний, уважением к нелегкой жизни людей». Споря друг с другом о специфике работ Фрейда и обвиняя его в предрассудках, свойственных его времени, они оставляют без внимания фундаментальные истины его книг, его великое смирение: признание того, что мы часто не знаем мотивации нашей жизни и являемся узниками того, чего сами не понимаем. Мы в состоянии познать только небольшую часть собственных побуждений и еще меньшую часть побуждений других. Если взять у Фрейда только это — и назвать эту побудительную силу «подсознательным» или «разрегуляцией определенных мозговых циклов», — мы получим основу для изучения душевной болезни.

Психоанализ полезен для объяснения многих вещей, однако изменить их он не может. Мощная энергия психоанализа будет потрачена зря, если цель пациента — мгновенное изменение настроения. Когда я слышу о лечении депрессии с помощью психоанализа, мне представляется некто, стоящий на песчаной отмели и палящий из пулемета по приливной волне. И все же психодинамическая терапия, выросшая из психоанализа, играет достаточно важную роль. Неизученную жизнь не привести в норму без тщательного изучения, и тут психоанализ, который и представляет собой такое изучение, дает богатый материал. Наиболее эффективны такие школы психотерапии, в которых клиент разговаривает с врачом о своих чувствах и переживаниях в данный конкретный момент. Долгие годы разговаривать о депрессии считалось лучшим методом ее лечения. Так лечат и сейчас. «Делайте записи, — писала Вирджиния Вулф в книге «Годы», — и боль проходит». Это и есть основа большей части психотерапии. Роль врача — внимательно слушать, когда клиент разбирается в своих истинных побудительных мотивах, чтобы понять, почему он поступает так, как он поступает. Большинство психодинамических практик основано на принципе, что назвать что-то — хороший способ преодолеть это и что знать источник проблемы полезно для ее решения. Но эта терапия не останавливается на знании: они учат, как с помощью знания добиться исцеления. Например, врач может высказывать безоценочные суждения, которые подталкивают клиента к изменению поведения и улучшению качества его жизни. Депрессию нередко провоцирует одиночество. Хороший психотерапевт помогает больному наладить связь с окружающими людьми, структуры поддержки, которые ослабят депрессию.

Есть и такие упертые люди, для которых эмоциональная открытость лишена смысла. «Кому есть дело до побуждений и причин? — задает вопрос один из ведущих психофармакологов Доналд Клейн из Колумбийского университета. — Никто до сих пор не обскакал Фрейда, потому что ни у кого нет теории, хоть сколько-нибудь лучшей, чем его теория внутриличностного конфликта. Дело в том, что теперь мы можем это лечить. А философствовать о том, откуда он взялся, не приносит решительно никакого терапевтического эффекта».

То, что медикаменты сделали нас гораздо свободнее, верно, однако нужно все-таки знать причины болезни. Стивен Хаймен, директор Центра психического здоровья, говорит: «При сердечно-сосудистых заболеваниях бы не просто выписываем лекарства. Мы советует пациентам снижать холестерин, предлагаем им физические упражнения, предлагаем соблюдать диету и контролировать стресс. Комбинаторный процесс не уникален для душевных заболеваний. Спор приверженцев медикаментов с приверженцами психотерапии просто смешон. И то, и другое — вопросы опыта. Мое философское убеждение, что оба метода должны отлично работать вместе, потому что медикаменты делают людей более восприимчивыми к психотерапии, помогают закрутить идущую вверх спираль» [Pacc Ньюман (Russ Newman), исполнительный директор по профессиональной практике Американской психологической ассоциации (American Psychological Association), писал в письме от 26 апреля 1999 года на имя редактора U.S. News & World Report: «Исследование ясно показало, что во многих случаях излюбленный метод лечения — это излюбленные методы: комбинация психотерапии и лекарств» (с. 8). Недавнее исследование выявило подобные же результаты. См.: Мартин Келлер и др. (Martin Keller et al., A Comparison of Nefazodone, the Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy, and their Combination for the Treatment of Chronic Depression (New England Journal of Medicine 342, № 20, 2000). Обзорэтогоисследованиядляпопулярнойпрессысм. встатьеЭрикиГуд(Erica Goode) «Chronic-Depression Study Backs the Pairing of Therapy and Drugs» (New York Times, 18мая2000 г.). Эллен Фрэнк (Ellen Frank) сравнивала психотерапевтические и медикаментозные методы лечения в разных группах населения. В своем гериатрическом исследовании Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression (Journal of the American Medical Association 281, № 1, 1999) она делает вывод: «Комбинированное лечение с использованием обеих [стратегий] представляется оптимальным для клинической практики поддержания ремиссии». Первоначальные исследования в этой области, например Джералда Клермана и др. (Gerald Klerman et al.) Treatment of Depression by Drugs and Psychotherapy (American Journal of Psychiatry 131, 1974) или Мирны Вейсман и Эжена Пайкеля (Myrna Weissman, Eugene Paykel),The Depressed Woman: A Study of Social Relationships, тоже подчеркивают высокую эффективность комбинированной терапии.]. Эллен Франк провела несколько исследований, доказывающих, что психотерапия гораздо менее эффективно, чем лекарства, вытаскивает людей из депрессии, но она очень эффективна для профилактики рецидивов. Хотя данные в этой области противоречивы, все же можно утверждать, что сочетание психотерапии с лекарствами действует лучше, чем первая и вторые по отдельности. «Такова стратегия предотвращения следующего эпизода депрессии, — отмечает она. — Страшит то, что неясно, насколько в будущем здравоохранение воспримет комплексный подход». Недавнее исследование Мартина Келлера с психологического факультета Университета Брауна, работающего с группой ученых из разных университетов, установило, что менее половины больных депрессией добивались значительного улучшения с помощью лекарств, менее половины добивались того же с помощью когнитивно-бихевиоральной терапии, и более 80 % испытали серьезное улучшение при применении обоих методов. Доводы в пользу комбинированного лечения практически невозможно оспорить. Роберт Клицман из Колумбийского университета настойчиво подчеркивает: «Прозак не должен устранять прозрения, он должен делать их возможными». А Лурман пишет: «Врачи знают, что их учили видеть и понимать причудливость страдания, но им позволено всего лишь сунуть его жертве биомедицинский леденец и повернуться к ней спиной».