Психотерапевт начинает с того, что помогает пациенту составить список данных об истории его жизни, перечень трудностей, которые привели его в нынешнее состояние. Затем психотерапевт систематизирует реакцию на эти трудности и пытается выявить закономерности неадекватного реагирования. Пациент узнает, почему те или иные события оказывают на него депрессивное воздействие, и старается освободиться от неадекватных реакций. За этой макроскопической частью терапии следует микроскопическая, в которой пациент учится нейтрализовывать «автоматические мысли». Чувства не являются прямой реакцией на мир: внешние события воздействуют на восприятие, а уже восприятие вызывает чувства. Если пациент умеет изменять восприятие, он сумеет изменить и сопутствующее ему настроение. Например, пациентка научится воспринимать то, что муж часто задерживается на работе, как условие его карьерного роста, а не как его невнимательность к ней. Затем она увидит, как ее автоматическая мысль (о том, что муж ее разлюбил) оборачивается негативной эмоцией, которая и ведет к депрессии. Круг разомкнется, пациентка начнет себя контролировать. Она учится отличать то, что происходит на самом деле, от того, что она себе вообразила.

CBT проводят по строгим правилам. Психотерапевт задает много домашних заданий: нужно составлять список позитивных и негативных переживаний, иногда их следует разносить по графам. Психотерапевт назначает тему каждого сеанса, сеанс происходит в строгой последовательности и заканчивается подведением итогов: каких результатов удалось достичь. Из речи психотерапевта полностью исключены факты и советы. Внимание заостряется на приятных моментах для пациента, его учат включать в свою жизнь радостные эмоции. Пациент должен научиться внимательно следить за своим восприятием, уметь остановить себя, когда сознание устремляется к негативным моментам, и переключать восприятие на что-то менее опасное. Для всего этого разработаны упражнения. CBT учит самопознанию.

Я сам не проходил CBT, однако вынес из этой терапии несколько уроков. Например, если в разговоре вас неудержимо тянет рассмеяться, нужно заставить себя подумать о чем-то грустном. Если вы оказываетесь в обстоятельствах, когда от вас ждут любовных поползновений, а вы влечения не испытываете, постарайтесь представить себе что-то очень сексуальное, и тогда вы и ваше тело будете действовать в этом мире фантазий. Вот какова скрытая суть когнитивной психотерапии. Если вы обнаруживаете, что думаете, будто никто и никогда не сможет полюбить вас, что жизнь лишена смысла, вы переключаете свой мозг и заставляете себя найти какое-то воспоминание, пусть самое отрывочное, о лучших временах. Бороться с собственным сознанием нелегко, поскольку в этой битве у вас есть только одно оружие — то самое ваше сознание. Просто думайте о приятном, о чем-то чудесном, и эти мысли поглотят боль. Думайте, что вам не хочется думать. Это в каком-то смысле фальшивка, самообман, но это работает. Изгоняйте из ваших мыслей людей, которые ассоциируются с потерей: запретите им вход в ваше сознание. Бросившая вас мать, жестокий любовник, ненавистный начальник, друг-предатель — всех вон. Это помогает. Я знаю, какие мысли и занятия могут меня одолеть, и очень осторожно веду себя с ними. Например, я вспоминаю о ком-то, кого когда-то любил, и начинаю физически тосковать по нему, и тогда я знаю, что должен оттащить себя от этих мыслей, стараюсь не вспоминать слишком много о счастье с ним, которое давно миновало. Лучше принять снотворное, чем позволить себе думать о печальном, когда лежишь в кровати и не можешь уснуть. Как шизофренику велят не прислушиваться к голосам, так и я отталкиваю от себя эти образы.

Мне довелось встретиться с выжившей жертвой холокоста — женщиной, которая больше года провела в Дахау и у которой в этом лагере погибла вся семья. Я спросил, как ей удалось справиться, и она ответила, что с самого начала поняла: если позволить себе задумываться о том, что происходит вокруг, она сойдет с ума и умрет. «Я решила, — добавила она, — что буду думать только о моих волосах, и все то время, которое провела там, только о них и думала. Думала о том, когда удастся вымыть волосы. Думала о том, что надо попытаться расчесывать волосы пальцами. Думала о том, как вести себя с охранниками, чтобы мне не обрили голову. Часами я сражалась со вшами, которых в лагере было полно. Это дало мне возможность сосредоточиться на том, что поддавалось моему контролю, это заполнило мой мозг и позволило закрыть его от той реальности, в которой я жила, и пережить ее». Примерно так можно довести до крайности принцип CBT в крайних обстоятельствах.

Когда Дженет Бенсхуф впервые пришла ко мне, я преклонялся перед ней. Блестящий юрист, она была лидером борьбы за право на аборт. Со всех точек зрения она производила впечатление — очень начитанная, с прекрасной речью, привлекательна, остроумна и непретенциозна. Она задает вопросы с проницательным видом человека, способного быстро докопаться до истины. Прекрасно владея собой, она говорила о страшной депрессии, которую ей довелось пережить. «Мои заслуги — словно китовый ус в корсете, помогающий мне стоять прямо. Без них я валялась бы на полу бесформенной кучкой, — говорит она. — По большей части я не до конца понимаю, кого или что они поддерживают, но это моя единственная защита». Она прошла большой курс когнитивной терапии со специалистом, который занимался ее фобиями. «Ну, например, я боялась летать, — объясняет она. — Так он садился со мной в самолет и наблюдал за мной. Я была уверена, что наткнусь на кого-нибудь, кого не встречала со школьных дней, а рядом этот толстяк, у которого рубашка на животе не сходится, и мне придется сказать: это мой бихевиоральный терапевт, он приучает меня к полетам. Но, должна признать, это подействовало. Мы прошлись по всему, о чем я думала, минуту за минутой, и изменили мои мысли. С тех пор в самолетах я не испытываю панических атак».

Когнитивно-поведенческая терапия в наши дни распространена очень широко и показала свою эффективность при депрессии. Очень хорошие результаты демонстрирует и личностно-ориентированная психотерапия, методика, разработанная Джералдом Клерманом из Университета Корнелла и его женой Мирной Вейсман из Колумбийского университета. IPT концентрируется на сиюминутной реальности повседневной жизни [Методология IPT подробно описана в книге Мирны Вейсман, Джона Марковица и Джералда Клермана (Myrna Weissman, John Markowitz, Gerald Klerman) Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy.]. То есть не вычерчивает пространную схему истории жизни человека, а фиксирует то, что есть сегодня. Она не про то, чтобы переделать пациента в более глубокую личность, а про то, чтобы научить его извлекать максимум из того, что он собой представляет. Это короткая терапия с четкими целями и ограничениями. Она предполагает, что в жизни многих больных депрессией присутствует источник стресса, который ее запускает, и от этого источника можно избавиться посредством тщательно продуманного общения. Лечение происходит в два этапа. На первом пациента учат воспринимать депрессию как внешнее воздействие и информируют о распространенности заболевания. Симптомы разбирают и называют. Пациент признает, что он болен, и формулирует, что означает для него улучшение. Пациент составляет список всех, с кем он в настоящее время общается, и вместе с психотерапевтом определяет, что он хочет и может получить от каждого. Психотерапевт вместе с пациентом вырабатывает наилучшую стратегию достижения того, что пациент хочет от жизни. Проблемы сортируются по четырем категориям: то, что доставляет страдание; несоответствие ролей в общении с семьей и близкими друзьями (например, между тем, что вы им даете, и тем, что ожидаете взамен); стрессовые ситуации в личной или профессиональной жизни (например, развод или потеря работы); одиночество. Затем психотерапевт и пациент вырабатывают конечные цели и решают, за какое время они смогут их добиться. IPT представляет вашу жизнь в ясных и четких выражениях.

Когда вы в депрессии, важно не столько подавить до конца все ваши чувства, сколько не допускать жарких споров и вспышек ярости. Вам следует остерегаться эмоционально разрушающего поведения. Люди могут простить, но лучше не доводить до того, чтобы требовалось прощение. В депрессии вам нужна любовь окружающих, а болезнь провоцирует такие поступки, которые эту любовь разрушают. Люди в депрессии нередко втыкают булавки в надувной плот собственной жизни. Вы не беспомощны; сознание может помочь. Вскоре после выхода из третьей депрессии я ужинал с отцом, и он сказал что-то, расстроившее меня. И вдруг я услышал, как мой голос сделался сухим, а слова резкими, и очень встревожился. На лице отца я заметил намек на отвращение. Я глубоко вздохнул и после тяжелой паузы сказал: «Прости. Я обещал не кричать на тебя и не спекулировать своим состоянием, и не сдержал слова. Прости меня». Звучит банально, но способность прибегать к помощи сознания действительно все сильно меняет. Остроумный приятель как-то сказал мне: «За двести долларов в час мой психиатр мог бы изменить мою семью, а меня оставить в покое». Но, к сожалению, так это не работает.

При всех своих преимуществах и когнитивно-бихевиоральная, и личностно-ориентированная психотерапия хороша лишь в той мере, в какой хорош психотерапевт. Выбор специалиста куда важнее выбора методики терапии. Тот, с кем вы основательно связаны, с большой долей вероятности поможет вам обычной болтовней в неформальной обстановке; тот же, с кем у вас связи нет, не окажет помощи при самой изощренной технике и высочайшей квалификации. Ключевые моменты здесь — ум и умение вникнуть, а форма в которой специалист вникает, или метод, который он использует, вторичны. В важном исследовании, проведенном в 1979 году, ученые продемонстрировали, что любая методика психотерапии будет действенна при соблюдении определенных критериев: пациент и психотерапевт испытывают полное доверие друг к другу; пациент верит, что психотерапевт владеет методикой; пациенту нравится психотерапевт, он испытывает к нему уважение; психотерапевт умеет выстраивать доверительные взаимоотношения. Для эксперимента были выбраны преподаватели английского языка, обладающие умением понимать людей, и выяснилось, что они помогли своим пациентам не хуже, чем профессиональные психотерапевты [О том, как преподавателей высших учебных заведений использовали в качестве психотерапевтов см.: Ханс Страпп и Сюзанн Хэдли (Hans Strupp, Suzanne Hadley) Specific vs. Nonspecific Factors in Psychotherapy: A Controlled Study of Outcome (Archives of General Psychiatry 36, № 10, 1979). Они пишут: «Результаты данного исследования просты и непротиворечивы. Пациенты, проходившие психотерапию у университетских преподавателей, в среднем показали такое же улучшение, как и те, кого лечили профессиональные психотерапевты», с. 1134.].