«Разум не существует без мозга, но разум может влиять на мозг. Это практическая и метафизическая проблема, биологию которой мы не понимаем», — говорит Эллиот Валенстейн, почетный профессор психологии и нейрологии Мичиганского университета. Эмпирическое можно использовать для воздействия на физическое. Как отмечает Джеймс Бэлленджер из Медицинского университета Южной Каролины, «психотерапия изменяет биологию. Поведенческая психотерапия меняет биологию мозга — вероятно, таким же образом, как лекарства». Методы когнитивной терапии эффективно влияют на метаболизм мозга, снижающий тревожность, в то время как — в зеркальном отражении — медикаментозная терапия снижает уровень тревожности. Это и есть принцип действия антидепрессантных препаратов: модифицируя определенные субстанции мозга, они изменяют чувства и поведение человека.
Многие процессы, происходящие в мозге во время депрессивного срыва, по-прежнему недоступны для воздействия извне. Изыскания в области лечения депрессии сосредоточены на воздействии на нейромедиаторы, главным образом потому, что на них мы умеем воздействовать. Поскольку ученые знают, что понижение содержания некоторых нейромедиаторов может привести к депрессии [Сведения об уровне содержания нейромедиаторов у людей, страдающих депрессией, почерпнуты из многочисленных книг, статей и устных бесед. Большая часть этих данных собрана в книге Питера Уайброу A Mood Apart.], они пришли к заключению, что повышение содержания этих нейромедиаторов может излечить ее. И действительно, препараты, повышающие содержание нейромедиаторов, чаще всего являются эффективными антидепрессантами. Удобно думать, что мы познали взаимоотношения между нейромедиаторами и настроением, однако это не так. Тут действует непрямой механизм. Люди, в мозгу которых в изобилии присутствуют нейромедиаторы, ничуть не счастливее тех, у кого их меньше. Главная проблема людей с депрессией — не низкое содержание нейромедиаторов. Поступление в мозг добавочного серотонина не приносит моментального облегчения; если заставить человека съесть много триптофана (он обнаружен во многих продуктах питания, например в индейке, бананах, финиках), повышающего содержание серотонина, сразу это не поможет, хотя есть наблюдения, что снижение потребления триптофана с пищей иногда вызывает депрессию [О связи особенностей обмена триптофана с депрессией см. в публикациях: Т. Дельгадо и др. (Т. Delgado et al.) Serotonin Function and the Mechanism of Antidepressant Action: Reversal of Antidepressant by Rapid Depletion of Plasma Tryptophan (Archives of General Psychiatry 47, 1990), К. Смита и др. (К. Smith et al.) Relapse of Depression After Rapid Depletion of Tryptophan (Lancet 349, 1997).]. Современный общераспространенный взгляд на серотонин в лучшем случае наивен. Как говорит, притом довольно сухо, Стивен Кайман, директор Национального института душевного здоровья, «у нас слишком много серотонинового супа и слишком мало нейрологии. Мы здесь пока не намерены организовывать День признания серотонина». В обычных обстоятельствах серотонин вырабатывается нейронами, затем абсорбируется ими и снова вырабатывается. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) блокируют процесс абсорбции, и содержание свободного серотонина в мозгу повышается. Серотонин широко распространен в природе у многих видов: у растений, у низших животных, у человека. Он выполняет множество функций, у разных особей разные. У людей он участвует в расширении и сужении кровеносных сосудов. Он предотвращает свертывание и поддерживает нормальный кровоток. Он отвечает за противовоспалительные реакции. Участвует в пищеварении. Он сильно влияет на сон, угнетенное состояние, агрессию, тягу к самоубийству [Глубокий анализ синтеза и функций серотонина см. в книге Питера Уайброу A Mood Apart.].
Антидепрессантам нужно много времени, чтобы спровоцировать осязаемое улучшение. Пациент почувствует результат от подъема содержания нейромедиаторов только через две, а то и шесть недель. Поэтому можно предположить, что улучшение наступает за счет изменений в тех отделах мозга, которые реагируют на подъем содержания нейромедиаторов. На этот счет циркулирует множество теорий, ни одна из которых не доказана. Одна из наиболее популярных сегодня — это теория рецепторов [Теория рецепторов всесторонне объяснена в великолепной книге Дэвида Хили (David Healy) The Antidepressant Era,с. 161–163; 173–177.]. Для каждого из нейромедиаторов в мозге существует несколько рецепторов. Когда нейромедиаторов много, рецепторов нужно меньше, потому что нейромедиаторы попадают в каждый. Когда нейромедиаторов становится меньше, мозгу требуется больше рецепторов, чтобы не упустить «ни капли» из доступных. Следовательно, повышение содержания нейромедиаторов приводит к тому, что клетки, служившие рецепторами, могут «переквалифицироваться» и выполнять другие функции. Недавние исследования показали, что рецепторы «меняют профиль» достаточно быстро, это происходит буквально спустя полчаса после повышения уровня нейромедиаторов. Значит, теория рецепторов не объясняет временной задержки воздействия антидепрессантов. Однако многие ученые продолжают утверждать, что за эту задержку отвечает постепенное изменение в структурах мозга. По-видимому, лекарства действуют опосредованно [Представление о непрямом воздействии лекарств на обмен нейромедиаторов и проблема гомеостаза несколько провокативно описаны в книге Питера Уайброу A Mood Apart. с. 150–167.]. Человеческий мозг невероятно пластичен. Клетки могут переквалифицироваться или измениться после травмы, они способны «выучиться» совершенно новым функциям. Когда вы повышаете уровень серотонина и заставляете часть рецепторов прекратить деятельность, где-то в мозге происходят и другие процессы, и эти как-то связанные друг с другом события, вероятно, и скорректируют дисбаланс, от которого вы плохо себя чувствуете. Механизм этот, однако, совершенно неизвестен. «Моментальное действие медикаментов ведет по цепочке к какому-то “черному ящику”, о котором мы ничего не знаем, а уже он приносит исцеление, — замечает Аллан Фрезер, председатель психофармакологического факультета Техасского университета в Сан-Антонио. — Подъем уровня серотонина дает такой же результат, как и подъем уровня норэпинефрина. Они действуют на разные “черные ящики”? Или одно вещество воздействует на второе, а уже оно на “черный ящик”?»
«Это как положить песчинку в раковину устрицы, — образно говорит об антидепрессантах Стивен Хаймен. — Она со временем превращается в жемчужину. Адаптация к изменению нейромедиаторов протекает медленно, давая терапевтический результат много недель спустя». Эллиот Валленстейн из Мичиганского университета добавляет: «Антидепрессанды конкретны в фармакологическом смысле, но не в поведенческом. Химия препаратов еще более конкретна, но что происходит в мозге, бог знает». Уильям Поттер, отвечавший за психофармакологию в Национальном институте психического здоровья в 1970-1980-е годы, а ныне перешедший работать в фирму Eli Lilly, возглавив отдел разработки новых препаратов, объясняет это так: «Антидепрессивное воздействие оказывает множество механизмов; лекарства с резко отличными биохимическими свойствами на самом деле действуют одинаково. Они сходятся там, где никто не ожидает. На некоторых людей одинаково действуют и серотонин, и норэпинефрин, а иногда и дофамин. Это не так просто, это как с погодой. Где-то происходит что-то, меняющее силу ветра или влажность, и наступает совсем другая погода, но как воздействует та или иная перемена, не могут сказать даже самые знающие метеорологи». В том ли дело, что самые разные антидепрессанты подавляют стадию быстрого сна (БДГ, или REM) [Влияние препаратов класса SSRI на фазу быстрого сна (БДГ-сна (от «быстрые движения глаз»), или REM (от англ. rapid eye movement)), описаны в докладе Майкла Тэйза (Michael Thase) Sleep and Depression на ежегодной конференции Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association), сделанном 14 мая 2000 г. в Чикаго. Воздействие SSRI на температуру мозга — часть биохимии депрессии. Отмечено, что у человека, страдающего депрессией, часто повышается температура тела, особенно по ночам. Впрочем, это повышение относительно: правильнее сказать, что температура тела при депрессии падает по ночам не так сильно, как в обычном состоянии. Повышение ночной температуры согласуется с другими проявлениями перевозбуждения, например с бессонницей. Антидепрессанты понижают ее, и это, видимо, хорошо — это возврат к норме. Некоторые их этих вопросов освещены в обзорной главе Biological Processes in Depression: An Updated Review and Integration книги Майкла Тэйза и Роберта Хоуленда (Michael Thase, Robert Howland) The Handbook of Depression, под ред. Э. Эдварда и У. Лебера (E. Edward Beckham, William Leber), с. 213–279.], или это незначительный побочный эффект? В том ли, что антидепрессанты обычно понижают температуру мозга, которая при депрессии по вечерам повышается? Уже ясно, что все нейромедиаторы взаимодействуют между собой и влияют друг на друга.
Эксперименты на животных дают несовершенные результаты, но в то же время являются источником полезной информации [Большая часть информации об изучении поведения животных: о разлучении с матерями, агрессии и измененной нейробиологии взята из материалов практикума Suicide Research Workshop, проходившего 14–15 ноября 1996 года под эгидой NIMH. Впрочем, этой теме посвящено много публикаций. Особенно рекомендую ознакомиться с со статьей Гэри Кремер и др. (Gary Kraemer et al.) Rearing Experience and Biogenic Amine Activity in Infant Rhesus Monkeys (Biological Psychiatry 40, № 5, 1996) — этопоможетвойтивтему.]. Обезьяны, отнятые от матерей в младенчестве, вырастают психотиками; у них наблюдаются физиологические изменения мозга, который вырабатывает гораздо меньше серотонина, чем у обезьян, выросших с матерями. Частые разлуки с матерями у многих животных оборачиваются значительным повышением уровня гидрокортизона [Взаимосвязь разлуки с матерью и уровня гидрокортизона всесторонне изучен. См.: Гейл Бирн и Стивен Суоми (Gayle Byrne, Stephen Suomi) Social Separation in Infant Cebus Apella: Patterns of Behavioral and Cortisol Response» (International Journal of Developmental Neuroscience 17, № 3, 1999); Дэвид Лайонс и др. (David Lyons et al.) Separation Induced Changes in Squirrel Monkey Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Physiology Resemble Aspects of Hypercortisolism in Humans (Psychoneuroendocrinology 24, 1999). Влияние на это антидепрессантов описано Павлом Хрдиной и др. (Pavel Hrdina et al.) в статье Pharmacological Modification of Experimental Depression in Infant Macaques (Psychopharmacology 64, 1979).]. Прозак приводит эти изменения к норме. Если поместить доминантного самца сумчатых в колонию, где он не доминирует [Об альфа-самцах обезьян см. в работе Майкла Рэли и др. (Michael Raleigh et al.) Social and Environmental Influences on Blood Serotonin Concentrations in Monkeys (Archives of General Psychiatry 41, 1984). О том, что повышение содержание серотонина устраняет эти проблемы, см.: Майкл Рэли и Майкл Макгир (Michael Raleigh, Michael McGuire) Bidirectional Relationships between Tryptophan and Social Behavior in Vervet Monkeys (Advances in Experimental Medicine and Biology 294, 1991); Майкла Рэли и др. (Michael Raleigh et al.) Serotonergic Mechanisms Promote Dominance Acquisition in Adult Male Vervet Monkeys (Brain Research 559, 1991).], он реагирует потерей веса, снижением половой потенции, нарушением сна и другими характерными симптомами тяжелой депрессии. Если повысить у него содержание серотонина, наблюдается ремиссия всех этих симптомов. Животные с низким уровнем серотонина агрессивны по отношению к другим животным; они рискуют без всякой необходимости и конфликтуют без видимых причин [Данные о рискованном поведении, агрессии и содержании серотонина у животных можно найти в статье П. Т. Мельмана и др. (Р. Т. Mehlman et al.) Low CSF 5-HIAA Concentrations and Severe Aggression and Impaired Impulse Control in Nonhuman Primates (American Journal of Psychiatry 151, 1994).]. Особенно показательны примеры воздействия на животных с низким уровнем серотонина внешних факторов. Самец обезьяны, поднимающийся по иерархической лестнице в своей группе, с каждой новой ступенькой показывает все более высокий уровень серотонина, а высокий серотонин ассоциируется со снижением агрессивности и тяги к самоубийству. Если такого самца изолировать, лишить его статуса в группе, его серотонин упадет на целых 50 % [ИсследованиеобуровнесеротонинаумакакизложеновкнигеМайклаМакгираиАльфонсоТруаси(Michael McGuire, Alfonso Troisi) Darwinian Psychiatry, с. 93–94; 172–174.]. Получая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), он становится менее агрессивным и менее склонен к саморазрушительным действиям [О том, что препараты SSRI способны изменять модели агрессивности, см. в статье К. Санчеса и др. (C. Sanchez et al.) The role of Serotonergic Mechanisms in Inhibition of Isolation-Induced Aggression in Male Mice (Psychopharmacology 110, № 1–2, 1993).].
Сегодня доступны четыре класса антидепрессантов. Самые распространенные — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), повышающие уровень серотонина мозга. Это прозак, лувокс (Luvox), паксил, золофт и целекса. Есть два более старых вида антидепрессантов. Это трициклики, названные так вследствие их химической структуры, они воздействуют на уровень серотонина и дофамина. Элавил (Elavil), анафранил (Anafranil), норпрамин (Norpramin), тофранил (Tofranil) и памелор (Pamelor) — трициклики. Ингибиторы моноаминоксидазы предотвращают распад серотонина, дофамина и норэпинарфина. К ним относятся нардил (Nardil) и парнат (Parnate). Есть и еще один вид — атипичные антидепрессанты, воздействующие на разные нейромодераторные системы одновременно. Это асендин, веллбутрин, серзон (Serzone) и эффексор.
