Ныне лечению депрессии уделяют много внимания, однако только половина страдающих большой депрессией американцев получала помощь — от священника или психолога [Приведенные здесь проценты можно найти в докладе Д. А. Режье и др. (D. A. Regier et al.) «The de facto Mental and Addictive Disorders Service System. Epidemiologic Catchment Area Prospective 1-year Prevalence Rates of Disorders and Services» (Archives of General Psychiatry 50, № 2, 1993). Там говорится: «Люди с тяжелым монополярным расстройством занимали промежуточное положение среди пациентов, пользующихся психиатрическими услугами: почти половина (49 %) получала ту или иную профессиональную помощь, из них 27,8 % — специализированную психиатрическую/наркологическую и 25,3 % — общемедицинскую».]. Из этой половины около 95 % идет к врачу общей практики [То, что более 95 % людей, страдающих депрессией, лечатся у терапевтов, утверждают Йогин Такор (Jogin Thakore) и Дэвид Джон (David John) в статье «Prescriptions of Antidepressants by General Practitioners: Recommendations by FHSAs and Health Boards» (British Journal of General Practic, 46, 1996).], зачастую не имеющему представления о сложностях психики. Взрослым американцам, страдающим депрессией, верный диагноз ставят лишь в 40 % случаев [Фактом, что депрессия распознается лишь в 40 % случаев у взрослых и лишь в 20 % случаев у детей, со мной поделился Стивен Хаймен (Steven Hyman), директор Национального института психического здоровья в личной беседе 29 января 1997 года.]. И несмотря на это, около 28 миллионов американцев — то есть каждый десятый — принимают SSRI (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например прозак) [Подсчет количества людей, лечащихся прозаком и другими препаратами класса SSRI, сделан на основе данных из книги Джозефа Гленмаллена (Joseph Glenmullen) «Ответ прозака» (Prozac Backlash).], и вряд ли меньшее количество лечатся иными препаратами. Меньше половины тех, чью болезнь удалось распознать, получают правильное лечение. Коль скоро депрессию устанавливают у все большего числа людей, все труднее становится вычислить точную цифру смертности [Смертность от депрессии изучалась детально, однако результаты не вполне однозначны. 15 % — эту цифру первыми предложили С. Б. Гьюз (S. B. Guze) и Э. Роббинс (Е. Robbins) в исследовании «Suicide and Affective Disorders» (British Journal of Psychiatry 117, 1970); ее подтверждает масштабный обзор 30 исследований, опубликованный в книге Фредерика Гудвина (Frederick Goodwin) и Кей Джеймисон Manic-Depressive Illness (см. схему на с. 152–153). Более низкие показатели взяты из публикации Дж. У. Блейра-Уэста (G. W. Blair-West), Дж. У. Меллсопа (G. W. Mellsop) и М. Л. Айсона-Аннана (M. L. Eyeson-Annan) «Down-Rating Lifetime Suicide Risk in Major Depression» (Acta Psychiatrica Scandinavica 95, 1997). Там доказано, что если к принятым в настояшее время оценкам частоты депрессии применить 15-процентную норму, то получится, что общее число самоубийств как минимум вчетверо превышает реально документированное. Некоторые недавние исследования предлагают цифру 6 %, но она основана на выборке, которая содержит, по-видимому, обманчиво высокое число людей, считающихся стационарными больными (см.: Н. М. Inskip, Е. Clare Harris, Brian Barraclough «Lifetime Risk of Suicide for Affective Disorder, Alcoholism, and Schizophrenia» // British Journal of Psychiatry 172, 1998). Последняя работа на эту тему Дж. М. Ботсуика (J. M. Bostwick) и С. Панкраца (S. Pancratz) Affective Disorders and Suicide Risk: a Re-examination в American Journal of Psychiatry. В ней приведены следующие цифры: госпитализированные по поводу депрессии — 6 %, — получавшие стационарное лечение — 4,1 %, не получавшие такового — 2 %. Следует подчеркнуть, что статистика этих расчетов чрезвычайно сложна и что разные методы расчетов относительной смертности дают разные результаты, обычно более высокие, чем у Бостуика и Панкратца.]. Традиционная статистика утверждает, что примерно 15 % страдающих депрессией совершают самоубийство; эта цифра верна для тех, кто испытывает депрессию в наиболее тяжелой форме. Недавние исследования показали, что от 2 до 4 % страдающих мягкой депрессией также кончают с собой или же погибают от спровоцированных депрессией болезней. И это — ошеломляющий результат. 20 лет назад только 1,5 % людей страдали медицинской депрессией, ныне их доля выросла до 5 %, и примерно 10 % американцев предстоит испытать в своей жизни атаки серьезной депрессии. Около 50 % станут жертвами некоторых симптомов депрессии [Сравнительные показатели накопления депрессивности у населения взяты отчета Cross-National Collaborative Group «The Changing Rate of Major Depression» (Journal of the American Medical Association 268, № 21, 1992; см. Figure 1, с. 3100).]. Число клинических случаев возросло, многократно возросла и возможность лечения. Диагностика становится все точнее, но это не объясняет масштабов проблемы. Случаи депрессии в развитых странах наблюдаются все чаще, особенно у детей. Депрессия настигает все более молодых людей, впервые давая о себе знать примерно в 26-летнем возрасте [Представление о том, что депрессия возникает в молодом возрасте, взято из работы Д. А. Режье и др. (D. A. Regier et al.) Comparing Age at Onset of Major Depression and Other Psychiatric Disorders by Birth cohorts in Five U.S. Community Populations (Archives of General Psychiatry 48, № 9, 1991).], на 10 лет раньше, чем у предыдущего поколения; маниакально-депрессивные состояния (биполярные расстройства) развиваются и того раньше. Дело обстоит все хуже и хуже.

Редкие заболевания лечат так много, но одновременно так мало, как депрессию. Пациентов, полностью утративших трудоспособность, обычно госпитализируют и интенсивно лечат, хотя нередко их депрессию принимают за другие заболевания, которые она спровоцировала. В то же время в мире огромное количество людей, которые едва держатся и, несмотря на революционные достижения психиатрии и психофармацевтической индустрии, продолжают испытывать мучения. Более половины нуждающихся в лечении — 25 % пораженного депрессией населения — никакого лечения не получают. Около половины тех, кто лечится, — примерно 13 % населения — получают ненадлежащее лечение: как правило, транквилизаторы или психотерапевтическую помощь. Половина оставшихся — около 6 % населения — получают неправильные дозы медикаментов или недостаточно продолжительное лечение. Итак, только около 6 % страдающих депрессией лечат адекватно. Но и среди них нередки случаи отказа от медикаментов, в основном из-за их побочного действия. «Лишь 1–2 % получают действительно оптимальное лечение болезни, которую вполне можно контролировать относительно недорогими препаратами, редко дающими побочные эффекты», — утверждает Джон Гриден, директор Института исследований психического здоровья Массачусетского университета. На другой стороне спектра скапливаются те, кто считает, что при самых мягких симптомах следует заглатывать пригоршни пилюль, и тогда жизнь будет прекрасной.

Уже давно установлено, что появление супермоделей извратило представления женщин о самих себе, потому что спровоцировало несбыточные надежды [Особенно впечатляющий комментарий об отрицательном влиянии на женщин феномена супермодели см. в книге Наоми Р. Вульф (Naomi R. Wolf) «Миф о красоте. Стереотипы против женщин» (The Beauty Myth).]. При этом психологическая супермодель XXI века едва ли не опаснее, чем физиологическая. Люди то и дело экзаменуют собственный рассудок и отметают собственные настроения. «Это феномен Лурда, — говорит Уильям Поттер, возглавлявший психофармакологическое отделение Национального института психического здоровья в 1970-1980-х гг., когда разрабатывались новые препараты. — Когда опрашиваешь множество людей о том, что они принимают и как это действует, получаешь рассказы о чудесах. Ну и о трагедиях тоже». Прозак очень легко переносится, его могут принимать почти все, и почти все принимали. Его опробовали на людях с жалобами на легкие недомогания, причем тех, кто не лечился антидепрессантами старого поколения: ингибиторами моноаминоксидазы (англ. monoamine oxidase inhibitor, MAOI), или трицикликами. Даже если у вас еще нет депрессии, он убьет тоску в зачатке — разве это не лучше, чем жить и мучиться?

Так мы превращаем в патологию то, что вполне излечимо, и начинаем рассматривать как болезнь такие состояния, которые легко модифицировать и которые прежде рассматривались как отклонения настроения. Стоит получить лекарство от ярости, и ярость становится болезнью. Между глубокой депрессией и незначительными нарушениями типа расстройства сна, плохого аппетита, снижения энергии или интереса к жизни существует множество промежуточных состояний. Но мы все чаще считаем это болезнью и находим все новые и новые способы ее лечения. Но критическая точка остается произвольной. Мы решили, что если IQ на уровне 69 означает отставание в развитии, то и обладатель IQ 72 не так-то уж умен, и наоборот, человек с IQ 65 вполне способен справляться со многими задачами [В работе The Raising of Intelligence states Герман Шпитц (Herman Spitz) утверждает: «По интеллектуальной шкале Векслера легкая умственная отсталость находится в интервале IQ от 55 до 69, а по шкале Стэнфорд — Бине — от 52 до 67».]. Мы решили, что уровень холестерина не должен превышать 220, но вы не умрете при уровне холестерина в 221, а при 219 нужно всего-навсего соблюдать осторожность. Значит, цифры «69» и «220» — это всего лишь произвольные цифры, и то, что мы называем болезнью, также весьма произвольно. Точно так же дело обстоит и с депрессией.

Страдающие депрессией то и дело говорят «через край», описывая переход от страдания к безумию. Очень часто этот вполне физический переход характеризуется как «падение в пропасть». Удивительно, как одинаково описывают это самые разные люди, поскольку «край», безусловно, у каждого свой. Мало кто из нас на деле падал через край, и уж тем более в пропасть. Где, собственно? В Большом каньоне? В норвежских фьордах? В южноафриканской алмазной шахте? Трудновато в действительности найти пропасть, в которую можно упасть. Но все опрашиваемые описывают пропасть одинаково. Во-первых, там темно. Вы падаете оттуда, где есть солнечный свет, туда, где сгущаются черные тени. Там ничего не видно, и опасность подстерегает на каждом шагу (у пропасти нет ни дна, ни краев). Падая, вы не понимаете, ни как глубоко вам придется падать, ни есть ли возможность замедлить или остановить падение. Вы то и дело обо что-то ударяетесь, однако не встречаете ничего такого, за что можно ухватиться.

Боязнь высоты, наверное, самая распространенная из фобий, и она сослужила нашим предкам хорошую службу, потому что те, кто не боялся глубоких пропастей, вероятно, в них и попадали, исключив из нашего развития свой генетический материал. Стоя на краю высокого утеса и глядя вниз, вы испытываете дискомфорт. Ваше тело перестает повиноваться вам в полной мере и охотно движется только в одну сторону — прочь от края бездны. Вам кажется, что вы можете упасть, и если вы смотрите вниз долго, вы и впрямь упадете. Вы словно парализованы. Помню, как ездил с друзьями к водопаду Виктория, окруженному скалами, нависающими над рекой Замбези. Мы были молоды и похвалялись друг перед другом, позируя для фотографий как можно ближе к краю пропасти. И каждый из нас, стоя на краю, чувствовал себя больным и парализованным. Я думаю, депрессия обычно не перешагивает грань (приводя к смерти), но подводит вас к самому краю, растягивая этот момент парализованности до такой степени, что лишает вас самой возможности восстановить равновесие. На водопаде Виктория мы обнаружили, что не можем переступить через невидимую грань там, где камни самопроизвольно падают вниз. Отступив на 10 шагов от нее, мы чувствовали себя прекрасно, в пяти шагах большинство начинало испытывать сильное беспокойство. Приятельница снимала меня и захотела, чтобы в кадр попал мост в Замбию. «Ты можешь сдвинуться на дюйм влево?» — спросила она, и я послушно шагнул влево. Я улыбнулся, эта улыбка осталась на снимке, и она сказала: «Ты стоишь на самом краю, пошли назад». Только что я чувствовал себя прекрасно, но стоило мне оглянуться и посмотреть вниз, как кровь отхлынула от моего лица. «Все хорошо», — проговорила приятельница и, сделав шаг вперед, потянула меня за руку. Предательский утес оказался на 10 дюймов дальше. У меня подогнулись колени, пришлось лечь на землю и ползти, пока я не оказался на безопасном расстоянии. У меня вполне нормальный вестибулярный аппарат, и я спокойно стою на доске шириной 18 дюймов, я даже умею отбивать чечетку, причем никогда не падаю. Но стоять над Замбези я не смог.

Депрессия тесно связана с парализующим ощущением неизбежности. То, что вы могли бы сделать на высоте 6 дюймов, абсолютно невозможно, когда от земли вас отделяют тысячи футов. Страх падения охватывает вас, несмотря даже на то, что именно страх и может стать причиной падения. То, что происходит с вами в депрессии, ужасно, но, похоже, ужас и вызван страхом перед тем, что неминуемо случится. Помимо всего прочего вы чувствуете себя на краю смерти. Сама по себе смерть не так уж ужасна, но жить на пороге смерти, так сказать на краешке утеса, просто невыносимо. В тяжелой депрессии руки помощи до вас не дотягиваются. Вы не можете наклониться или встать на четвереньки, потому что, как только вы наклонитесь, пусть даже в сторону, противоположную пропасти, вы потеряете равновесие и свалитесь. О, тут-то и появляется точный образ пропасти: темнота, неуверенность, потеря контроля. И если вы бесконечно долго летите в пропасть, тут уж не до контроля. Контроль утрачен абсолютно. И вот что самое ужасное: контроль потерян именно тогда, когда он вам крайне нужен, когда вы имеете на него полное право. И тогда все поглощает ужасная неизбежность. Если вы не в состоянии удержаться, даже если вокруг вас имеется широкая область безопасности, значит, депрессия зашла слишком далеко. В депрессии то, что происходит с вами в настоящем, — это попытка избежать страдания в будущем, и настоящее само по себе перестает существовать.