Фёдор Катасонов
Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок
Моему дяде Ростиславу Тронину (1966–2012), прекрасному врачу, который за руку привел меня в медицину
Предисловие
Привет, друзья!
Меня зовут Фёдор, и я простой московский педиатр. У меня нет степеней и категорий, я не делаю научную карьеру. Я «полевой работник»: шесть лет отработал педиатром в стационаре, ездил по домам, а последние десять лет принимаю в частных клиниках. За последние годы в Москве появилось несколько клиник, которые ценят качество медицины и удовлетворенность пациентов выше среднего чека, две из них — GMS Clinic и Docdeti — особенно дóроги моему сердцу, в них я работаю и развиваюсь сейчас. Почему же я, не профессор и даже не кандидат наук, взял на себя смелость написать книгу и предполагаю, что вам будет полезно ее прочитать?
Как и в других областях в нашей стране, в последние десятилетия в медицине произошел слом парадигмы. Пик его пришелся как раз на мое обучение в институте. На последних курсах я уже слышал от некоторых докторов словосочетание «доказательная медицина», а в магазине «Медицинская книга» стали появляться первые сборники доказательных обзоров.
Доказательная медицина — это медицина, в основе которой лежат максимально объективные данные, то есть знания, подтвержденные обширным экспериментом. У человека, близкого к науке, это вызывает удивление: а как же было раньше? Разве не должны мы, особенно в таком ответственном деле, как лечение, руководствоваться только проверенной информацией? Как ни странно, в этом медицина от других наук сильно отстала. Долгое время врачи опирались в лечении болезней на заветы учителей, личный опыт и неподтвержденные теории — и лишь в последние годы начали накапливать истинно научные знания о методах лечения.
Я надеюсь, в будущем термин «доказательная медицина» исчезнет и станет полным синонимом слова «медицина», а «бездоказательную медицину» (основанную на мнениях и личном опыте) называть «медициной» станет неприлично.
Любимая мной особенность доказательной педиатрии — это отказ от множества лекарств и методов лечения, потому что они неэффективны или небезопасны. Эта книжка отражает современные представления о самых частых болезнях и состояниях, а также расширяет понятие нормы. Она написана, чтобы на основании многократно проверенной информации родители перестали совершать лишние действия, не вредили, не приучали ребенка к лечению, не трогали то, что исправится само.
Прежде чем сесть за книгу, я писал посты для родителей в фейсбуке и на своем канале «Федиатрия» в телеграме [https://t.me/fediatrix]. Я начал это делать в ответ на многочисленные повторяющиеся вопросы, которые получал от пациентов. Когда я понимал, что устаю говорить одно и то же, я записывал это и публиковал. Таким образом, мои тексты, как и вся эта книга, родились не на пустом месте, а в ответ на актуальный запрос.
Передо мной не стояла цель создать энциклопедию по педиатрии. Я не расскажу о многих вопросах, которые касаются непосредственно лечения болезней. В большинстве случаев заниматься самолечением вредно. Я только укажу вам общее направление и предостерегу от распространенных ошибок. Моя задача — помочь вам не навредить своему ребенку некачественной медициной.
Хотя я и считаю доказательную медицину самой верной парадигмой на сегодня, книга моя не является кладезем доказательных данных. Во всем, что касается лечения и профилактики, я опираюсь на результаты многочисленных исследований. Однако это не научный труд, а популярная книжка, и я не буду каждое заявление подтверждать ссылками на медицинские статьи. Так делают мэтры просвещения, например Евгений Комаровский, Юлия Гиппенрейтер и многие другие популяризаторы здравого смысла. Лавируя между научной точностью и популярностью изложения, я старался соблюдать баланс, но, поскольку моей целью было написать доходчиво и просто, иногда приходилось жертвовать деталями и строгостью формулировок.
Эта книга отражает мою личную профессиональную философию, мой подход к воспитанию и здоровью детей. Он испытан не только моей врачебной практикой, но и семьей: у меня растут две дочки, на которых я могу проверять действенность собственных рекомендаций. Этот подход основан на современных медицинских и психологических знаниях, но некоторые идеи, которые вы прочитаете, мои собственные, а значит, как любое мнение, они могут вызвать несогласие и отторжение. Ну и хорошо! Главное в любой науке — отсутствие догмы.
Основная цель моей книги — снизить вашу родительскую тревожность и уменьшить затраты энергии на совершенно бесполезные действия, которые в огромном количестве совершаются молодыми родителями из благих побуждений. Для этого я расскажу, что делать совершенно необязательно, а что — действительно нужно. Я отлично понимаю, что мои взгляды подойдут не всем. Я искренне верю, что можно стать спокойнее и счастливее, если не поддаваться невротизации, не отказываясь от контроля за всеми аспектами роста вашего ребенка. Однако иногда уровень тревоги настолько высок, что тотальный контроль является важным и чуть ли не единственным инструментом, позволяющим не впадать в панику по каждому пустяку. Настолько тревожным родителям не поможет чтение моей книги. Я рекомендую в таких случаях обращаться к психотерапевту, а иногда даже прибегать к помощи медикаментов.
Часть I
Состояние медицины
Глава 1. От мнения к доказательствам
Сейчас все больше врачей и клиник причисляют себя к «доказательным» (или «EBM-ным» — от evidence-based medicine). Современные родители стараются искать таких специалистов в надежде получить более современную и качественную помощь. «Доказательность» становится знаком качества, и этот лейбл уже примеряют на себя не только врачи, но и консультанты по грудному вскармливанию, консультанты по сну, клинические психологи и физические терапевты. Что же это значит и почему так ценится?
Бóльшую часть истории медицины основным способом добычи информации о действенности тех или иных лекарств и лечебных мероприятий был личный опыт, передаваемый как сакральное знание из уст в уста, от уважаемых профессоров молодым медикам. Такую медицину можно назвать медициной мнений или медициной личного опыта. В английском языке есть устоявшийся термин opinion-based medicine (OBM). Знание получали уже в готовом виде от наставников или приобретали с помощью личных наблюдений и гипотез. Большой объем медицинских данных составляли ничем не подкрепленные фантазии, которые часто звучали правдоподобно и стройно. Эта теоретическая стройность до сих пор играет злую шутку с легковерными студентами. Они могут довольно подробно разъяснить механизм действия какого-то препарата — то есть как и почему он должен работать, — но при этом упускают прискорбный факт, что этот препарат вообще не работает. Именно для того, чтобы этот факт стоял на первом месте, и была создана доказательная медицина (EBM).
В старые времена медицина не особенно отличалась от современной гомеопатии [Подробнее о гомеопатии см. в главе 9.]: ложные посылы приводили к ложным выводам и в итоге выливались в совершенно бессмысленное лечение. И хорошо, если оно было безвредным. Однако, в отличие от гомеопатии, медицина шла вперед, и в середине XVIII века шотландский врач Джеймс Линд изобрел то, что стало предвестником появления доказательной медицины, — контролируемые клинические испытания. Суть их в том, что испытуемые пациенты делятся на группы, которые при прочих равных условиях получают разное лечение или не получают никакого. Если в одной или нескольких группах отмечается значимое изменение состояния пациентов, формат испытания позволяет сделать вывод о том, является ли это изменение следствием конкретного лечения или оно наступает по другим причинам.
Вот так выглядит путь к истине. В этом примере мы задались вопросом, эффективно ли лекарство. Здесь мы видим уровни доказательности: самое меньшее доверие вызывают мнения отдельных врачей — экспертов. В зависимости от их образования и статуса, эти мнения могут иметь больший или меньший вес (видите, камушки разные, но все равно весьма мелкие). Выше идут исследования низкой доказательности, без рандомизации. Еще выше — РКИ, то есть рандомизированные контролируемые исследования. Исследования тоже могут быть разного размера, например моноцентровые — в одной больнице — или многоцентровые — в множестве больниц. Как вы видите, на трех нижних этапах ответы на один и тот же вопрос могут быть противоположными. И наконец на верхнем уровне — метаанализ, то есть сбор всех качественных исследований и выведение ответа из огромного массива данных. В нашем случае оказалось, что лекарство работает.
Это был только первый шаг к тому, что сейчас считается эталоном доказательной медицины, — двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям. Расшифрую. Рандомизированное означает, что отбор пациентов в группы происходит случайным образом. Если мы отбираем пациентов не случайно, всегда есть риск, что в группу для исследования попадут изначально более здоровые люди и эффект будет завышен. Плацебо-контролируемое означает, что наряду с группой, получающей тестируемый препарат или метод, есть группа, которая получает видимость лечения — плацебо. Это не всегда оптимальный способ. Например, если мы уже имеем достаточно эффективное и безопасное средство для лечения той же проблемы, то более этично сравнивать новое средство не с плацебо, а со старым. В этом случае ни один пациент не останется без лечения. Двойное слепое означает, что ни пациент, ни врач не знают, какое лечение получает пациент. Довольно много результатов исследований не были потом подтверждены из-за сознательного или подсознательного влияния исследователей на результат. Такой формат позволяет избежать этих ошибок.
