Лиза Сандерс
Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы
Посвящается всем пациентам, которые рассказали свои истории — в моем кабинете, в моей колонке и в этой книге
Введение. Головоломка
Свет в кабинете был невыносимо ярким для 50-летней пациентки, но она заставляла себя не жмуриться. Молодая врач постучала, зашла в комнату для осмотров и представилась. С сочувствием и заинтересованностью она выслушала рассказ женщины о недомогании, продолжавшемся уже неделю, и о путешествии, состоявшемся до того.
Пациентка почувствовала себя плохо после возвращения в Чикаго из поездки, которую она предприняла со своими двумя детьми — к родителям в Кению. В последний раз она навещала их десять лет назад, еще до рождения детей. Теперь, когда те достаточно подросли, ей захотелось показать им места, где она родилась. Пациентка позаботилась обо всех необходимых прививках и внимательно следила, чтобы все ежедневно принимали таблетки для профилактики малярии. Ей не хотелось, чтобы воспоминания об их путешествии и о краях, которые она так любила, омрачились какой-нибудь болезнью. Поездка прошла великолепно. А вот возвращение домой — нет. Дети оправились от смены часовых поясов за какких-то пару дней, а ей становилось все хуже.
Неделю она выжидала, но самочувствие не улучшалось. Ее преследовала постоянная усталость, словно она много ночей не спала. Мучили тошнота и озноб, она сильно потела, как при лихорадке. Ломота в теле вроде бы указывала на грипп. Она позвонила своему врачу, но той не было в городе. Женщина обратилась к другому терапевту — и к счастью, ее смогли записать на следующий день. Так она и оказалась здесь.
Пациентка сделала паузу и добавила:
— Кажется, со мной что-то такое уже было.
В семь лет, еще в Кении, она переболела малярией. И теперь ей казалось, что симптомы те же самые. Определенно, это было очень похоже.
Врач кивнула — предположение выглядело вполне обоснованным. Малярия часто встречается в Африке южнее Сахары, и это наиболее распространенная причина лихорадочных состояний у путешественников, возвращающихся оттуда. И поскольку пациентка ей некогда уже переболела, она хорошо знала схожие с гриппом симптомы болезни, вызываемой паразитами, живущими в крови.
Однако, сказала врач, ей потребуется дополнительная информация. Какие-нибудь еще проблемы со здоровьем? Никаких. До путешествия женщина чувствовала себя прекрасно. Она не принимает никаких лекарств. Не пьет и не курит. Работает в офисе. Разведена, живет со своими двумя детьми. Профилактические таблетки пила ежедневно, начав за две недели до поездки, как и следует.
Врач пересадила пациентку на кушетку для осмотра. Температуры у нее не было: незадолго до того она приняла жаропонижающее. Кроме потливости и учащенного сердцебиения, осмотр никаких отклонений не показал.
Врач вполне допускала возможность возникновения малярии: в некоторых регионах Кении встречается разновидность инфекции, против которой не действуют обычные профилактические средства. Поскольку первые симптомы появились у пациентки больше недели назад, важно было скорее начать лечение. Врач назначила ей трехдневный курс таблеток от паразитов. Женщина поблагодарила ее за рецепт: ей хотелось как можно скорее поправиться.
Это обычная история постановки диагноза. Пациент чувствует себя нехорошо. Он понимает, что с ним что-то не так, но поначалу не торопится обращаться за помощью. Зачастую симптомы проходят сами. Если нет, он идет к врачу.
Дальше перед врачом встает задача — разгадать головоломку. Тут важно внимательно выслушать рассказ пациента. Примерно в 80 % случаев в нем содержатся самые главные подсказки. Дополнительную информацию дает физический осмотр. Иногда для полной ясности требуется сдать анализы. Врач суммирует полученные сведения и на их основании ставит диагноз.
До поступления в медицинский колледж я представляла себе этот момент лишь по многочисленным сериалам. Обычно врач изрекал диагноз кратко и в самый напряженный момент — сразу после того, как пациент заканчивал описывать симптомы и недомогания, и непосредственно перед тем, как ему назначалось лечение, гарантировавшее спасение жизни. Я была убеждена, что постановка диагноза — нечто вроде головоломки, которую я, став доктором, тоже смогу с легкостью решать.
Во время учебы я осваивала азы диагностики — химию и органическую химию, физику, физиологию, патологию и патофизиологию. Покончив с теоретической частью и перейдя к практике, я познакомилась с так называемыми сценариями болезни — сочетаниями симптомов, их вариациями, развитием и разрешением, которые, собственно, и составляют картину конкретного заболевания. Запомнив эти сценарии и научившись их распознавать, врач начинает применять свои знания для диагностики. Тошнота, рвота и диарея, быстро передающиеся всем членам семьи, указывают на вирусный гастроэнтерит. Внезапное повышение температуры и ломота во всем теле в сезон гриппа означают грипп. Или, как в этом случае, у путешественницы, вернувшейся из Кении, они, скорее всего, указывают на малярию. Мы видим симптомы, узнаем сценарий и готовы поставить диагноз.
К счастью, в большинстве случаев все именно так и происходит — примерно в 95 %, по данным одного из исследований [Singh H., Meyer AND, Thomas EJ. BMJ Qual Saf 2014; 23:727–31.]. Опыт приводит врача к правильным выводам — по крайней мере, обычно. Но как насчет оставшихся случаев? Тех 5 %, когда ответа у доктора нет? Или, что еще хуже, когда ответ неверный?
Пациентка считала, что у нее малярия. То же самое решила и ее врач. Но после трех дней приема таблеток ей стало только хуже. Она до того ослабела, что едва могла двигаться. Ее постоянно рвало. Озноб и потливость сохранялись. Сердце вырывалось из груди. Она четыре дня ничего не ела и уже два дня не могла встать с кровати. В конце концов она снова позвонила доктору, и та немедленно отправила ее в больницу.
В отделении неотложной помощи осмотр показал учащенное сердцебиение и повышенное артериальное давление. Уровень лейкоцитов опасно понизился, функции печени были угнетены. Что спровоцировало такое состояние, оставалось неясным, поэтому женщину госпитализировали.
В больнице ей начали вводить лекарство от неукротимой рвоты. Оно помогло, но причину недомогания выявить так и не удалось. Зато стало совершенно очевидно, что это была не малярия. У нее троекратно брали анализы крови, и хотя в тот момент лихорадки у пациентки не наблюдалось — а именно тогда малярию выявить проще всего, — ни один из них не указывал на присутствие в организме паразита, вызывающего эту потенциально смертельную болезнь.
Врачи предположили, что симптомы могут быть реакцией на противомалярийное средство, которое ей выписали ранее, хотя малярия у нее не подтвердилась. Это казалось особенно вероятным с учетом того, что пациентке стало немного лучше. Постепенно она начала есть, и ее выписали из больницы.
Однако по возвращении домой у нее снова началась рвота. Промучившись неделю, она, едва живая, возвратилась в ту же местную больницу. Врачи, обес-покоенные ее состоянием, перевели ее в ближайший медицинский центр при Университете Раша, где многие из них когда-то учились. Они были уверены, что коллеги смогут решить эту головоломку.
В медицинском центре к пациентке пригласили инфекциониста, обратившись к нему с вопросом — что еще может быть с этой женщиной? Там она провела неделю. Ее осмотрели множество докторов. У нее взяли тьму анализов. Когда рвота прекратилась и она снова смогла есть, ее отправили домой, переведя на амбулаторное лечение у того же инфекциониста. Но через пару дней она вернулась на попечение докторов, почувствовав себя еще хуже.
Снова врачи, снова анализы. Моча, кал, кровь. Компьютерная томография, МРТ. Биопсия печени. Не все результаты укладывались в норму, но и отклонения не проясняли причины болезни. Пациентка принимала полдюжины наименований антибиотиков, антивирусных средств и лекарств от паразитов. Не в силах поставить точный диагноз, врачи пытались лечить женщину от болезней, которые могли у нее быть. Ничего не помогало. Что же за инфекцию она подхватила в Кении? Десятки докторов, осматривавших ее, мучились этим вопросом.
Это, пожалуй, самая неприятная область медицины — территория неопределенности. Она неприятна для пациента — он продолжает страдать от симптомов, заставивших его обратиться за помощью, но при этом не знает их причины. Может, болезнь пройдет сама? Но пока-то она не прошла! Какие анализы надо еще сдать? Ведь он уже сдал их дюжину, если не больше, а они ничего не показали. Он что, умирает? Но как можно делать прогнозы без диагноза?
Для врача она неприятна тоже. Одна из причин, по которым докторам приходится рассматривать разные версии, прежде чем прийти к правильному ответу, состоит в том, что редкие заболевания поначалу очень схожи со своими более распространенными собратьями. У организма имеется ограниченный набор способов дать нам понять, что с нами что-то не так; они и называются симптомами. Однако у каждого симптома есть масса возможных источников. Это похоже на отношения между буквами и словами: букв в алфавите всего 33, а слов — многие миллионы. В медицине насчитывается несколько десятков симптомов, а болезней, согласно международной классификации, — около 90 тысяч.
