Ресторан находился на охраняемой территории оздоровительного комплекса. Туда заходили известные, уважаемые люди, обедали или ужинали, разговаривали обо всем и ни о чем. Не все, но многие из них постепенно напивались, говорили и смеялись все громче и громче, некрасиво танцевали, приставали к официанткам, швыряли деньгами, роняли тарелки, кричали, матерились, дрались. Кто-то употреблял марихуану, кто-то — кокаин, делали это порой без особых предосторожностей. Вечером, пьяные, одурманенные, уползали в свои номера. Утром или в обед, бледные, шатающиеся, с мутными глазами, являлись на место вчерашней славы и просили немного алкоголя. Потом — еще немного. Потом — много. И все повторялось.

Я наблюдал за этим почти год. Ко мне возвращалась одна и та же мысль: мы все, черт возьми, живем в наркостационаре. Я имел в виду не только пьяниц в ресторане. Я наблюдал за всеми, в том числе за собой. За тем, как ревностно мы повторяем раз и навсегда полюбившиеся действия, будь то утренний кофе, заветная сигарета, чтение книг. Одни и те же фразы, одна и та же манера шутить, одни и те же способы рассказывать о себе. Мы прилипаем к вещам, явлениям, людям и страдаем, когда вещи теряются, явления меняются, люди уходят. За этим я видел наркологию, но не в узко клиническом, а в общечеловеческом смысле: живем, получая удовольствие и страдая от синдрома отмены. Две стороны нашего существования. Наркология демонстрирует лишь нарочитое, наиболее выпуклое проявление человеческой драмы под названием «Удовольствие и страдание». Как бы красноречиво, тонко, узорчато мы ни описывали свою жизнь себе и другим, наше существование сводится именно к этому — удовольствию и страданию.

4

Философическая грусть постепенно переросла в исследовательский интерес. Исследовать — мое призвание, именно этим я и занимаюсь всю жизнь. Так почему бы не направить свое исследовательское стремление на то, что мне интересно? Мне интересен человек. Если быть более точным, мне интересно, что движет нами как людьми. Почему мы делаем то, что делаем? Я стал все чаще думать о возвращении в наркологию. Зависимость, основной предмет наркологии, — увеличительное стекло, сквозь которое можно увидеть, как наше желание — человеческое, слишком человеческое — постепенно лишает нас этой самой человечности. И однажды вечером, сидя за столом, на котором лежала карта России, я с закрытыми глазами ткнул пальцем в нее и угодил в Брянск. Брянск так Брянск, сказал я себе, собрал вещи и уехал в незнакомый город. Подал документы в интернатуру, поступил в нее и стал посещать практику в Брянском областном наркологическом диспансере. Именно там, в БОНДе, я впервые полноценно погрузился в медицину. Именно в этой клинике я принял всей душой наркологию как осознанно выбранную профессию и решил посвятить ей свою жизнь.

3

Тайное знание

Для того чтобы подчеркнуть свой авторитет, медицина набрасывает на себя покров вековых символов тайны и власти — от диковинного костюма до непонятного языка, — которые, конечно, все легитимируются как для широкой публики, так и для самих медиков в практических целях.

ПИТЕР БЕРГЕР, ТОМАС ЛУКМАН

1

Я считаю важным предупредить, что дальше в некоторых главах биографическое повествование отойдет на второй план, уступая место изложению научных аспектов зависимости. Я взялся рассказать о том, какова природа зависимости и почему зависимые способны выбраться из этой проблемы своими силами, — как ни крути, без науки нам не обойтись.

В Советском Союзе наркология как особая отрасль психиатрии выделилась в середине 70-х годов (хотя отделения для зависимых существовали и раньше). Говорят, первые два наркостационара соорудили на месте общежитий, где обитали рабочие двух машиностроительных заводов. Эти ребята выпивали слишком много, производство от этого страдало, и партия не придумала ничего лучше, как проводить немедленную детоксикацию и отправлять болезных назад, к станку. Говорят также, что зависимых в стране в целом становилось все больше и больше. Ну, или общество в своем развитии дошло до того уровня, когда игнорировать проблему пьяниц уже стало невозможно. Их лечение специфически отличалось от лечения лиц, страдающих другими расстройствами психики и поведения. Иными по отношению к аддиктам были и требования диспансеризации, и не будет преувеличением сказать, что сама диспансеризация выглядела как способ социального наказания, ведь в поле зрения медицины аддикты чаще всего попадали после тех или иных правонарушений.

Сейчас, в наше время, только-только появляется понимание нейробиологических основ зависимого поведения, хоть и нет единой исчерпывающей и общепризнанной теории аддиктогенеза и все еще отсутствуют высокоэффективные меры оказания помощи при синдроме зависимости. Даже если взять наиболее известный симптом зависимости — влечение к психоактивным веществам (ПАВ), — окажется, что в понимании природы этого влечения единогласия нет. В российской наркологии принято говорить о «болезненном» или «патологическом» влечении, несмотря на то что в тезаурусе [Здесь речь идет о таких нозологических классификаторах, как МКБ-10, МКБ-11, DSM-5.] психопатологических симптомов и синдромов такого феномена нет. Отечественный психиатр и нарколог В. Альтшулер рассматривал патологическое влечение как сверхценное образование — некую разновидность предложенных еще в 1892 году немецким психиатром Карлом Вернике сверхценных идей, определяемых как «суждения, сопровождаемые неиссякаемым аффективным напряжением и преобладающие над другими суждениями». Это положение стало популярным в российской наркологии и проложило свой, особый, отличающийся от рекомендованного экспертами ВОЗ путь психофармакотерапии и психотерапии аддиктивных расстройств. М. Михайлов пошел еще дальше: в журнале «Вопросы наркологии» влечение к ПАВ он предложил расценивать как бред [Михайлов М. А. Влечение как бред // Вопросы наркологии. 2010. № 4.]. Бред — психотический феномен, характерный для шизофрении и тяжелых аффективных расстройств. Да, вы правильно подумали: поставив знак равенства между влечением к ПАВ и бредом, можно без юридических затруднений недобровольно госпитализировать наркоманов и алкоголиков. Бывший главный внештатный нарколог Минздрава России Е. Брюн тоже, видимо, мыслил в этом направлении, предлагая рассматривать зависимость как «третье эндогенное заболевание» (первые два — шизофрения и биполярное аффективное расстройство).

Иногда влечение к ПАВ понимают как разновидность навязчивости. Это также спорно, по крайней мере, для части аддиктов: для навязчивости характерны борьба мотивов и дискомфорт субъекта по поводу своего влечения, поведения, черт, осознание неправильности и ненужности навязчивого поведения. Тогда как, по всей видимости, влечение к ПАВ для многих аддиктов — вполне приемлемый, созвучный с установками, комфортный феномен. Более того, препараты, в той или иной мере эффективные при лечении навязчивых состояний, часто неэффективны для устранения влечения к ПАВ.

Сторонники биомедицинского, патологизаторского понимания влечения к ПАВ занимают один полюс. На другом полюсе стоит профессор В. Менделевич, считающий, что для признания аддиктивного влечения не только бредом, но и психопатологическим синдромом оснований нет. По Менделевичу, влечение к ПАВ — это не патологический, а, скорее, «усиленный» нормальный феномен.

Есть и третья группа позиций: ряд специалистов расценивают аддиктивное влечение как нечто особое. Ю. Сиволап и В. Савченков рассматривают феномен «патологического влечения к ПАВ» как особую разновидность психопатологии, отличную от всех известных. Собственно аддиктивными расстройствами авторы обозначают совокупность патологических мотиваций, связанных с субъективной потребностью в ПАВ с нередким приобретением витального характера влечения.

Я сделал этот узкотематический экскурс для того, чтобы продемонстрировать, что в отношении природы основного проявления зависимости среди авторитетов постсоветской наркологии нет единомыслия. О каком лечении может идти речь, когда не совсем понятно, что представляет собой болезнь?

Мы можем вспомнить, как обстояли дела в 70-х годах, когда ситуация была еще более туманной. Да, каждый нарколог знал, что алкоголь вызывает зависимость и что это связано с повреждающим действием этанола на мозг. Некоторые, я думаю, могли бы сказать, почему у одних он вызывает зависимость, а у других — нет. Но что именно нарушается в функционировании мозга, какова нейробиологическая сущность аддикции — об этом не было достоверных знаний. Можно представить, как, отвечая на этот вопрос, специалисты по зависимому поведению понуро разводили руками и говорили: «Мы не знаем». И это был бы честный ответ. Но мы, люди, не любим неопределенности. Такова человеческая природа. Там, где высока неопределенность, рождаются идеи, концепции, мифы, распространяемые с наибольшим рвением. И наркология, как ни одна другая отрасль медицины, наполнилась беспрецедентно большим количеством мифов.

2

Относительно недавно я общался с профессором, который вот уже тридцать лет «лечит» зависимость с помощью магнитной турбулентности. До нашей беседы я был уверен, что это обычный шарлатан, но из кабинета вышел с убеждением, что профессор искренне верит в свой метод. На мой вопрос, почему же его метод помогает не всем, он ответил, что есть два типа абстинентов, одному из которых этот метод помогает, а другому — нет. Как же удобно! Думаю, первопроходцы в наркологии верили каждый в свой метод. Один продвигал аверсивную терапию, основанную на предположении, что с помощью павловского условного рефлекса можно вызвать отвращение к алкоголю. Другой применял гипноз. Третий пугал пациентов вызываемыми кетамином тяжелыми диссоциативными переживаниями. Четвертый «вшивал» препарат, несовместимый с алкоголем. Врач Довженко прославился на весь Советский Союз так называемой стрессопсихотерапией (которую, кстати, изобрел не он: еще академик Бехтерев применял различные формы «эмоционально-стрессовой терапии» для лечения зависимостей). Этот подход, более известный как «кодирование», представляет собой наукообразную практику внушения и запугивания: «Выпьешь — умрешь». Что ж, современная химия когда-то вышла из лона алхимии; это была эпоха алхимической наркологии: все было окутано тайной, и врачи делали вид, что лечат, а пациенты делали вид, что вылечиваются. Первые получали деньги, уважение и символическую власть над душой пациентов; вторые — временную трезвость и возможность переложить ответственность за срыв на врача.