А это вообще работает? Отвечает томограф
Скептики полагают, что психотерапия — это просто разговоры для слабаков, не способных решить проблемы самостоятельно. Но современная наука позволяет заглянуть человеку прямо в мозг и увидеть изменения в ходе терапии. Это стало возможным благодаря функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и другим методам.
Нейрофизиолог Алекс Корб считает [Корб А. Восходящая спираль. Как нейрофизиология помогает справиться с негативом и депрессией — шаг за шагом. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2017.], что психотерапия меняет нейронные связи в мозге: вместе с новыми навыками формируются новые синапсы — пункты связи между нейронами. Кроме того, благодаря психотерапии может нормализоваться выработка серотонина и, как следствие, улучшиться общий эмоциональный фон; восстановиться баланс в работе лимбической системы (а это помогает лучше справляться со стрессом). Индийские психиатры Савита Малхотра и Свапнаджит Саху на основе своих исследований также делают вывод [Malhotra S., Sahoo S. Rebuilding the brain with psychotherapy // Indian journal of psychiatry. 2017. № 4 (59). С. 411–419. URL: https://doi.org/10.4103/0019-5545.217299.], что ключевые компоненты психотерапии (общение между клиентом и терапевтом, терапевтические отношения, рефлексия, обучение навыкам) запускают серию функциональных изменений в мозге. Благодаря психотерапии происходит создание новых нейронных связей и изменение или разрушение старых, неэффективных. В 2014 году команда психиатров из университета Марбурга (Германия) исследовала [Straube B., Lueken U., Jansen A. и др. Neural correlates of procedural variants in cognitive-behavioral therapy: a randomized, controlled multicenter FMRI study // Psychotherapy and psychosomatics. 2014. № 4 (83). С. 222–233. URL: https://doi.org/10.1159/000359955.], как когнитивно-поведенческая терапия влияет на мозг при работе с паническим расстройством и агорафобией. Ученые использовали функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), чтобы отследить нейронную активность головного мозга. Оказалось, что помимо снижения симптомов психотерапия влияет на работу гиппокампа, изменяя его реакции на происходящие события. Это можно объяснить на следующем примере. Представьте, что кто-то давно напугал вас в темной парадной, и теперь каждая парадная пугает — прожитый опыт не остался в прошлом, а каждый раз повторяется и вызывает страх. Психотерапия как способ обучения новому поведению связана с изменениями в ряде областей мозга, в частности в гиппокампе, участвующем в процессе нейрогенеза. То есть во время терапии вы учитесь по-другому реагировать на травмирующие ситуации, так что темная парадная может снова стать всего лишь темной парадной.
В 2006 году Тимоти Петерсен из Гарвардской медицинской школы представил данные в пользу использования психотерапии при тяжелой депрессии. Даже после полноценной терапии антидепрессантами у пациентов сохраняются остатки симптомов и риск рецидива. Петерсен показал [Petersen T. J. Enhancing the efficacy of antidepressants with psychotherapy //Journal of psychopharmacology. 2006. №. 3 (20). С. 19–28.], что психотерапия может усилить эффект лекарственной терапии и снизить риск рецидива, так как она работает с симптомами, которые не лечатся таблетками: чувством вины и безнадежности, негативным мышлением, низкой самооценкой. Кроме того, с помощью методов нейровизуализации было показано, что психотерапия и фармакотерапия нацелены на разные участки мозга и вместе работают лучше. В 2020 году к тому же выводу [Miklowitz D. J. и др. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: a systematic review and component network meta-analysis //JAMA psychiatry. 2021. № 2(78). С. 141–150.] уже касательно пациентов с биполярным расстройством пришла команда исследователей из Оксфорда, Калифорнийского, Бернского и Киотского университетов.
В исследовании 2018 года Сюзанна ван Бронсвейк и коллеги тоже сделали вывод [Van Bronswijk S. и др. Effectiveness of psychotherapy for treatment-resistant depression: a meta-analysis and meta-regression //Psychological medicine. 2019. № 3(49). С. 366–379.], что психотерапия увеличивает эффективность лечения тяжелых резистентных (плохо поддающихся стандартному лечению) депрессий. Исследователи провели мета-анализ [Статистическое исследование, объединяющее результаты уже проведенных исследований, для получения более достоверных данных, организации и структуризации массивов исследований.] 22 исследований и отметили, что в комбинации с лекарствами и нейростимуляцией [Нейростимуляция — целенаправленная стимуляция нервной системы с помощью специальных приборов.] психотерапия позволяет справиться со сложными случаями депрессии. А в ходе метаанализа [Grenon R. и др. Group psychotherapy for eating disorders: A meta-analysis // International Journal of Eating Disorders. 2017. № 9(50). С. 997–1013.] из 27 исследований 2017 года, проведенного Рене Греноном и коллегами, была доказана польза групповой когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) при пищевых расстройствах — проблеме, которая пока не имеет другого доказанного метода лечения, кроме психотерапии.
Психотерапия как общественное благо и фактор здоровой экономики
Мы не очень любим, когда человеческие жизнь и счастье переводят на язык экономических показателей, но факт остается фактом: ментальные проблемы населения буквально отражаются на экономике. Депрессия приводит к убыткам: люди чаще берут отпуск по болезни, досрочно выходят на пенсию и раньше умирают. Сотрудникам, которые могли бы активно работать и потреблять, постоянно требуется замена. По этим причинам ментальное здоровье уже не первый год регистрируется как важный показатель общего благосостояния. Убытки от недостаточного внимания к ментальному здоровью можно подсчитать. Проанализировав психотерапевтические программы по лечению депрессии и тревожных расстройств во Франции и Квебеке (франкоязычный регион Канады), Анна Децеттер и Элен-Мария Василиадис пришли к выводу [Dezetter A., Vasiliadis H.-M. The economic benefits of improved access to psychotherapy: two studies. Quintessence. 2014. С. 6.], что внедрение подобных программ в государственную медицинскую страховку снижает потенциальные расходы на здравоохранение. Каждый вложенный в страховую программу психотерапевтического лечения депрессии евро экономит государству почти два евро расходов на другие статьи поддержки населения.
В ряде стран психотерапия напрямую включена в программы государственного медицинского страхования, а где-то расходы на нее компенсируются косвенно. Например, в Бельгии посещение терапевта возмещается из государственного бюджета почти целиком: для клиента одна консультация стоит 11 евро, остальные 64 евро доплачивает государство. С 2021 года бельгийцы получили право на восемь индивидуальных или пять групповых занятий с психологом. Тем, кто нуждается в специализированной психологической помощи, положены 20 бесплатных сеансов.
В России бесплатная психотерапевтическая помощь за счет обязательного медицинского страхования оказывается в государственных организациях: психоневрологических диспансерах (ПНД), больницах и социальных службах, например в центрах социальной помощи семье и детям. Какого качества и объема будет эта терапия, предсказать сложно. Например, в ПНД работают специалисты с разной подготовкой: от молодых выпускников до выгоревших грубиянов, выписывающих корвалол от всех болезней. Поэтому, пускай это и не самая плохая идея, мы советуем обращаться туда только в тех случаях, когда ресурсов на платную помощь нет совсем. Кроме того, можно связаться с одной из некоммерческих организаций, которые предоставляют бесплатную и вполне качественную психологическую помощь (краткий список мы приводим в главе 6).
Как отличить психолога от психиатра, а психотерапевта — от психоаналитика
Итак, вы все-таки решили попробовать психотерапию. К кому пойти? Психолог или психиатр? А может, психотерапевт или психоаналитик? Разобраться непросто, и отечественное законодательство задачу не облегчает. По закону о психотерапевтической помощи [Приказ Минздрава РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи».] психотерапевт — это только и исключительно врач, человек с медицинским образованием. Хотя во всем остальном мире (да и в России на самом деле тоже) психотерапию практикуют также и психологи, люди с психологическим образованием.
Странное юридическое ограничение в праве психологам называть себя психотерапевтами в России существует давно. Оно связано с исторически сложившимся подходом к психотерапии как к исключительно медицинской области. На Западе психотерапия считается самостоятельной профессией, требующей отдельной подготовки после законченного высшего образования. В США и Канаде психотерапевтами могут стать и психологи, и врачи, и социальные работники, и педагоги — для этого они должны пройти специальное обучение. Основатели многих популярных и научно обоснованных психотерапевтических подходов были психологами, а не врачами. Например, Марша Линехан, создательница диалектико-поведенческой терапии (DBT) [Метод научной психотерапии, успешно работающий с личностными расстройствами.]. Или Фрэнсис Шапиро — создательница EMDR-терапии [Научный психотерапевтический подход, который используется для работы с травматическими воспоминаниями и ПТСР.].
Система, в которой психотерапевт — это обязательно врач, не работает. Из-за нее психотерапия становится менее доступной, а люди запутываются в понятиях. Спрос на психотерапевтов превышает предложение, особенно на хороших. Психологи оказываются в серой зоне рядом с мошенниками без образования, которые не стесняются называть себя так же. Юридически это ограничение тоже бессмысленно: никто не отслеживает нарушителей и не привлекает к ответственности тех, кто позиционирует себя как психотерапевта. При этом обладатели медицинского образования могут сами плохо разбираться в психотерапии: государственные программы переподготовки предлагают поверхностное изучение разных подходов за полгода. Хотя в действительности на освоение хотя бы одного направления у специалистов уходят годы обучения и работы под наблюдением опытных коллег.
Доступность качественной психологической помощи от компетентных специалистов представляется нам более значимой целью, чем сохранение сложившихся на постсоветском пространстве традиций медикализации психотерапии. Поэтому, рассуждая о психотерапии в этой книге, мы подразумеваем работу психологов, клинических психологов и врачей-психотерапевтов. Стоит запомнить, что все специалисты психопрофиля занимаются психологической помощью, просто с некоторыми отличиями. Попробуем в этих отличиях разобраться.
...Психолог (он же психолог-консультант)
Психолог — это человек, в чьем дипломе о высшем образовании гордо значится специальность «Психолог», «Преподаватель психологии» или «Психолог-педагог» (бакалавриат, магистратура или специалитет). В России такой диплом можно получить и за один-два года учебы в рамках переквалификации — почти вне зависимости от вашей специальности по первому образованию.
По закону психолог имеет право заниматься лишь «психологическим консультированием», а не «психотерапией» (разницу между этими понятиями методологи пытаются определить последние тридцать лет). При этом позиционируют себя психологи в соответствии с методом, в котором работают: «гештальт-терапевт», «когнитивно-поведенческий терапевт», «схема-терапевт» [Схема-терапия (англ. schema therapy) — научная психотерапия из семейства когнитивно-поведенческих терапий, разработанная психологом Джеффри Янгом. Специализируется на лечении расстройств личности и разных сложных, трудно поддающихся лечению состояний: ПТСР, хронических депрессий и пр.] и т. д.
Запросы, с которыми работает психолог, ограничиваются его опытом, компетенциями и личным выбором (обычно это указано в резюме). Кто-то работает только с депрессией и ОКР, кто-то с отношениями в паре, другие — с утратой. Клиентов с психиатрическими диагнозами психолог может либо перенаправить к врачу, либо подключить последнего к совместной работе.
Клинический психолог (он же медицинский психолог)
Все тот же психолог из пункта выше, но получивший высшее образование (срок обучения — четыре-шесть лет) или прошедший переквалификацию (один-два года) по специальности «Клиническая психология». Разбирается в психопатологии и может проводить диагностику психических заболеваний — этим он и отличается от обычного психолога. Иногда психиатры и обычные психологи направляют к клиническому психологу своих пациентов или клиентов для проведения диагностики личности и прояснения диагноза.
Конец ознакомительного фрагмента
