Проблемы диагностики и лечения
Разберем две ситуации:
1. Человек получил травму.
2. Колено заболело без явной острой причины.
Начнем с первой. Представим, что человек упал во время спуска на горных лыжах или неудачно повернулся, лихо отплясывая на свадьбе дочери. Травму колена можно получить в разных ситуациях, но итог один — сильная боль, отек и ограничение движений в суставе. Куда обращаться? Конечно же, в травмпункт или больницу.
По ОМС пациенту положены рентген и УЗИ. Некоторые полисы ДМС включают возможность сделать КТ или МРТ, но и в этом случае сначала человека с травмой колена отправят на рентген.
И вот тут начинается самое интересное. Дело в том, что при травме колена чаще всего повреждаются не кости, а другие структуры: связки, сухожилия, мышцы. Рентген же «видит» только костные структуры, поэтому в диагностике травмы колена достаточно бесполезен. Второй вариант — УЗИ, оно сканирует мягкие ткани. Но с точки зрения диагностики травмы колена ультразвуковое исследование дает картину не лучше, чем ее может описать цыганка, гадая на кофейной гуще. Что только там ни видят!
...Годы моей практики показывают: если пациент с травмой колена сделает УЗИ у пяти специалистов, он получит пять разных заключений.
Причем, чем мрачнее было заключение узиста, тем хуже будет предположительный диагноз. Обычно по заключению рисуется картина, что вместо колена просто фарш, и как пациент дошел до меня, вообще непонятно. Потом мы выясняем, что есть просто небольшой надрыв связки.
То есть УЗИ — не очень объективный и очень зависящий от знаний, навыков и настроения оператора метод исследования, если мы говорим о колене. Да и нарушение структур на нем видно плохо.
...Поэтому при травме колена нужно сначала делать МРТ, оно практически не оставляет шансов для разночтений.
Немного отвлекусь на важный момент, касающийся средств диагностики. В своей практике я постоянно сталкиваюсь с тем, что люди путают КТ и МРТ или вовсе считают, что это одно и то же.
КТ — компьютерная томография — сканирует тело с помощью рентгеновского излучения. По сути, КТ — это серия рентгеновских снимков, которую обработал компьютер и сделал 3D-картинку. Рентгеновское излучение в основном «видит» кости.
МРТ — магнитно-резонансная томография — работает по другому принципу. МР-томограф сканирует тело с помощью сильного магнитного поля, заставляющего резонировать одиночные протоны в ядре атомов водорода, которые являются частью молекул воды в организме человека. Движения протонов фиксируются компьютерной программой, которая создает на их основе изображение. То есть МРТ «видит» воду в любых тканях. Кроме того, здесь не используется рентгеновское излучение, пациент не получает облучение. Поэтому, если вы сделали рентген, а затем потребовалось сделать МРТ, то не будет дополнительной лучевой нагрузки.
Разберем второй вариант, когда боль в колене возникла не на фоне острой травмы, беспокоит периодически или постоянно. В этом случае МРТ требуется крайне редко. Врачи в данной ситуации обращаются к помощи магнитно-резонансной томографии, когда необходимо принять решение: требуется пациенту операция или нет.
В США, к примеру, МРТ — это очень дорогой метод исследования, его стоимость может доходить до пяти тысяч долларов, поэтому страховые компании сначала направляют пациента к реабилитологу. Если он сходил к данному специалисту раз десять, то страховая, возможно, даст направление на «блокаду» — локальное обезболивание. И только в том случае, если и она не помогла, назначается МРТ. То есть это фактически последний рубеж, потому что чаще всего оно никак не помогает пациенту вылечить колено и уводит врачей от постановки верного диагноза.
...Исследование Норвежской медицинской ассоциации показывает, что в 70 % случаев врачам не удается установить истинный источник боли только по МРТ, вследствие чего часто пропускаются внесуставные источники боли.
Медицинская слепота
Девушка в фитнес-зале делала выпрыгивания со штангой — есть такое упражнение. В какой-то момент при приземлении она почувствовала боль в колене. Когда она доковыляла домой, колено уже отекло, было красным и горячим. Словом, травма налицо. Девушка сделала МРТ и обратилась в клинику, которая считалась одной из самых дорогих в Москве.
Снимок смотрели три хирурга. Один говорил, что нужно делать операцию на передней крестообразной связке, другой — что требуется замена мениска, третий — что и крестообразную связку, и мениск следует оперировать, но все сходились в одном — резать, «не дожидаясь перитонита».
Девушка готовилась к операции, сдала анализы и уже согласовала дату хирургического вмешательства с врачами, но… заболела ковидом. Пока она отлеживалась в постели, колено вдруг прошло. После выздоровления она снова пришла на консультацию в ту клинику, рассказала о том, что боль исчезла, но врачи продолжали рекомендовать операцию.
Так девушка и попала ко мне на прием. Она решила обратиться за «вторым мнением». Я посмотрел описание к МРТ, там действительно были указания на разволокнение передней крестообразной связки и повреждение мениска. «А где болело?» — спросил я. Девушка показала на зону сзади колена. Но там ни ПКС, ни мениск болеть не могут. Как правило, боль в этой области дает повреждение мышц.
Открыл снимок, а на нем явно виден надрыв в месте крепления икроножной мышцы, выраженный отек. «Хирурги смотрели МРТ?», — удивленно спросил я. «Да, все три!» — не менее удивленно ответила девушка. «И неужели никто не сказал про икроножную мышцу?» — «Нет». Я снова заглянул в описание МРТ, там не было ничего про эту травму.
Я попросил ее снова сделать МРТ, причем предоставить диск с первым снимком и попросить описать состояние места крепления икроножной мышцы в динамике. Как я и предполагал, на следующем МРТ был виден процесс заживления — боль, действительно, прошла именно поэтому.
Остается вопрос: как же три хирурга смогли проглядеть очевидную травму? Дело, наверное, даже не в том, что они плохие специалисты. В медицине бывает такое — видишь только то, о чем знаешь. Все три хирурга занимались в основном операциями на передней крестообразной связке и менисках, их сознание было нацелено именно туда. По- этому, получив на МРТ хоть какие-то признаки дегенеративных изменений, они сразу выдали знакомый им диагноз. Специалисты МРТ тоже, как правило, смотрят только на структуры коленного сустава, а состояние мышц изучают редко. Так что второе мнение девушке пригодилось — операция оказалась ненужной.
В своей практике я такое наблюдаю очень часто. Пациент обращается к врачу с жалобой на боль в колене, тот назначает ему МРТ, а затем изучает заключение. И первое, что бросается врачу в глаза — у пациента обнаружена трещина на мениске. Кошмар?
Открою вам секрет: у всех читателей этой книги, и даже у вас лично, есть трещины на мениске. Если вы сделаете МРТ, то сможете в этом убедиться. Но когда в поисках нетравматической боли врач направляет пациента на МРТ, а затем исследует снимок, то, конечно же, находит трещины в мениске и… объявляет их причиной боли. И дальше он говорит, что надо резать или колоть, на крайний случай пить таблетки — в зависимости от его специализации. То есть в подавляющем большинстве случаев врач связывает явную проблему, выявленную на МРТ, с жалобами пациента на боль.
...В 70 % случаев ваша боль в колене не связана с теми изменениями, которые врач видит на МРТ!
Так же часто в заключении МРТ можно увидеть слово «синовит». Окончание «-ит» говорит о том, что мы имеем дело с воспалением, но на самом деле синовиты бывают невоспалительного характера. То есть это просто дополнительная жидкость в суставе.
Когда я проходил спортивную рентгенологию, нам объясняли, что у человека, занимающегося спортом, всегда в описании МРТ будет синовит. Ведь норма количества жидкости в суставе отстраивается от людей, не занимающихся спортом, ведущих обычный образ жизни. Как только человек дополнительно нагружает сустав, у него в норме будет больше жидкости, так как организм выделяет ее, чтобы коленный сустав лучше смазывался.
Или возьмем кисту Бейкера. Данный термин в заключении МРТ часто пугает пациентов. На деле это жидкостное образование в подколенной ямке на задней поверхности колена. Такие кисты, протекающие абсолютно бессимптомно, есть у очень большого процента населения. Чаще всего люди даже не знают об этом образовании. Реальную проблему киста Бейкера начинает представлять, если достигает размера примерно с куриное яйцо. Из-за своего большого объема она сдавливает сосуды и нервы, которые находятся рядом, а также просто физически мешает сгибать колено. Если же у вас небольшая киста Бейкера, то вы можете не переживать и дальше заниматься активным образом жизни — она не является причиной боли в колене.
Еще в заключении к МРТ колена, особенно у людей, ведущих активный образ жизни, нередко встречаются такие понятия как «частичное повреждение», «разволокнение», «неоднородная структура», «утолщение» связок. Но если вы занимаетесь спортом, то опасаться этих терминов не стоит. Да, изменения в структуре связок могут возникать вследствие микроповреждений при физической активности, но, как правило, они не являются причиной жалоб на боль. В одном из клинических исследований команде профессиональных футболисток сделали МРТ коленного сустава. Все женщины не имели никаких жалоб на боль в колене. У 75 % из них были частичные повреждения и разволокнения связок. Утолщение связок может происходить из-за отека вследствие повышенной активности. Поэтому данный факт может являться вариантом нормы, адаптацией организма к повышенной нагрузке, а не патологией.
